Pankreatitis
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Ich habe nun ausreichend Material aus mehreren Standardlehrbuechern. Hier ist die umfassende Zusammenfassung zur Pankreatitis:
Pankreatitis
Definition
Pankreatitis ist eine Entzuendung des Pankreas, die in akuter und chronischer Form auftreten kann. Die Diagnose der akuten Pankreatitis erfordert mindestens zwei der drei folgenden Kriterien:
- Abdominalschmerz konsistent mit Pankreatitis
- Serum-Amylase oder -Lipase mehr als das 3-Fache des oberen Normwertes
- Charakteristische Befunde in der Bildgebung
Akute Pankreatitis
Aetiologie
Die haeufigsten Ursachen sind:
| Ursache | Haeufigkeit |
|---|---|
| Gallensteine / biliaeere Sludge | >50% der Faelle |
| Alkohol | ~30% der Faelle |
| Hypertriglyzeridaemie (>1000 mg/dL) | selten |
| Trauma, Medikamente, ERCP | <15% |
| Neoplasien, Virusinfektionen, idiopathisch | <15% |
Weitere seltene Ursachen: Hyperkalzaemie, Pankreas divisum, Autoimmunerkrankungen (SLE), Medikamente (Valproat, L-Asparaginase, Steroide, 6-Mercaptopurin).
Klinik
- Akut einsetzender, schwerer, konstanter epigastrischer Schmerz, oft mit Ausstrahlung in den Ruecken
- Uebelkeit, Erbrechen
- Abdominale Abwehrspannung (Peritonismus im Oberbauch)
- Cullen-Zeichen: Haematom periumbilikal (retroperitoneale Blutung)
- Grey-Turner-Zeichen: Haematom in den Flanken
- Selten: Tetanie durch Hypokalzaemie
Labordiagnostik
- Lipase: Sensitivitaet >90%, bleibt bis zu 14 Tage erhoehen - bevorzugter Marker
- Amylase: Steigt schnell an, normaliert sich jedoch innerhalb von 48-72 Stunden; Sensitivitaet faellt nach dem 2.-4. Tag auf <30%
- Bei Lipid-Stoerrungen kann Amylase falsch normal erscheinen
- Amylase-Erhoehung korreliert nicht mit dem Schweregred
- Erhoehung von Bilirubin, Transaminasen und AP deutet auf Choledocholithiasis hin
Bildgebung
- Sonographie: Empfohlen bei allen Patienten; Sensitivitaet fuer Gallensteine als Ursache
- CECT (kontrastverstaerkte CT): Goldstandard zur Beurteilung von Nekrosen; reserviert fuer unklare Faelle oder fehlende klinische Besserung nach 48-72 Stunden
- MRCP / EUS: Bei Verdacht auf Choledocholithiasis ohne Cholangitis
Schweregrad-Klassifikation (Atlanta 2012)
| Grad | Organversagen | Lokale/systemische Komplikationen | Mortalitaet |
|---|---|---|---|
| Mild | Nicht vorhanden | Nicht vorhanden | Sehr selten (<5%) |
| Maessig schwer | Transient (<48 h) | Vorhanden, ohne persistierendes Organversagen | Gering |
| Schwer | Persistierend (>48 h) | Vorhanden | Hoch (36-50%); extrem hoch bei infizierter Nekrose |
Prognose-Scores
Ranson-Kriterien (bei Aufnahme und nach 48 h):
Fuer nicht-biliaeere Pankreatitis:
- Bei Aufnahme: Alter >55 J., Leukozyten >16.000/mm³, Glukose >200 mg/dL, LDH >350 IU/L, AST >250 U/dL
- Innerhalb 48 h: Haematokrit-Abfall >10%, BUN-Anstieg >5 mg/dL, Kalzium <8 mg/dL, pO2 <60 mmHg, Basendefizit >4 mEq/L, Fluessigkeitssequestration >6 L
Interpretation: <3 Kriterien = mild; >6 Kriterien = schwer mit 50% Mortalitaetsrisiko
Weitere Scores: APACHE II (Score >=8 bei 24h), CRP >150 mg/dL bei 24h, BISAP (BUN >25 mg/dL, veraenderte Bewusstseinslage, SIRS, Alter >60 J., Pleuraerguss).
Therapie
Fluessigkeitstherapie (wichtigste Massnahme):
- Aggressive Hydratation: 250-500 mL/h isotone Kristalloidloesung
- Ziel: Abfall des BUN, Korrektur der Haemokonzentration
- Fruezheitige Hydratation (erste 12-24 h) kann Pankreanekrosen verhindern oder minimieren
Ernaehrung:
- Fruehzeitige enterale Ernaehrung (EN) innerhalb 24-36 h bei ICU-Patienten: Reduktion von Multiorganversagen, Infektionen, Sepsis und Mortalitaet
- Bei leichtem SIRS/Stationsaufnahme: orales Essen nach Toleranz, EN nur bei Versagen nach >4 Tagen
- EN ist der parenteralen Ernaehrung (PN) deutlich ueberlegen: 2-fache Reduktion infektioser Komplikationen, 2,5-fache Reduktion der Mortalitaet
Schmerztherapie:
- NSAR (z.B. Metamizol 2 g/8 h IV) bei leichtem Schmerz
- Opioide (z.B. Buprenorphin 0,3 mg/4 h IV) bei starkem Schmerz
- Morphin vermeiden (Risiko eines Sphincter-Oddi-Spasmus)
ERCP:
- Bei akuter Pankreatitis mit Cholangitis: ERCP innerhalb 24 h
- Bei Gallensteinpankreatitis ohne Cholangitis: keine routinemassige ERCP
Praeventive ERCP-Pankreatitis:
- Prophylaktische Pankreasgangstents
- Rektales Indomethacin bei Hochrisikopatienten
Lokale Komplikationen (Atlanta 2012)
| Komplikation | Definition | Zeitpunkt |
|---|---|---|
| Interstitioese oedemateose Pankreatitis | Entzuendung ohne Nekrose | <4 Wochen |
| Akute peripankreatische Fluessigkeitsansammlung (APFC) | Nicht-enkapsulierte Fluessigkeit ohne Nekrose | <4 Wochen |
| Pankreaspseudozyste | Enkapsulierte Fluessigkeit mit definierter Wand, minimale Nekrose | >4 Wochen |
| Nekrotisierende Pankreatitis | Nekrose des Pankreasparenchyms und/oder peripankreatischen Gewebes | Variabel |
Chronische Pankreatitis
Definition & Pathologie
Permanenter, progressiver Gewebeschaden des Pankreas, charakterisiert durch:
- Kalzifikationen (sichtbar im Roentgen und CT)
- Exokrine Insuffizienz mit Malabsorption und chronischer Diarrhoe
- Endokrine Insuffizienz (Diabetes mellitus)
- Chronisches Schmerzsyndrom
Klinik
- Rezidivierende akute Schubseigerungen
- Gewichtsverlust durch Hypermetabolismus und Malabsorption
- Abdominaler Schmerz (oft Management-Herausforderung)
- Komplikationen: Pseudozysten, Abszesse, Fisteln, Pankreasaszites, Mesenterialvenenthrombose, arterielle Pseudoaneurysmen
Therapie
- Exokrine Insuffizienz: Pankreasenzymsubstitution zu jeder Mahlzeit
- Alkohol-Karenz: Patienten die weiterhin trinken haben haeufigere Exazerbationen
- Schmerz: Antioxidantien (Selen, Vitamin C, β-Carotin, α-Tocopherol, Methionin) koennen Schmerzlinderung bieten - Evidenzlage widerspruchlich
- Therapeutische ERCP oder Pankreasoperation: Bei sorgfaeltig ausgewaehlten Patienten zur Schmerzlinderung
- Jejunale Ernaehrung: Zur Verbesserung des Ernaehrungsstatus und Reduktion des Narkotikakonsums
Post-ERCP Pankreatitis
- Inzidenz: 5-10%; bei Risikofaktoren >20%
- Risikofaktoren: Ballondilatation intaktem Sphinkter, schwierige Kanuliertung, Pankreasgangeinspritzung, Sphinkter-Oddi-Dysfunktion, junges Alter
- Therapie: Supportiv; keine Re-ERCP
- Prophylaxe: Pankreasgangstent, rektales Indomethacin bei Hochrisikopatienten
Quellen: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease; Schwartz's Principles of Surgery, 11th Ed.; Current Surgical Therapy, 14th Ed.; Textbook of Family Medicine, 9th Ed.
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