Quelle(s) séquence(s) doit comporter l'IRM réalisée en cas de suspicion d'AVC? - Training Book Cons. - Séquence T1 - Séquence T2 FLAIR - Séquence T2 écho de gradient - Séquence de diffusion - Séquence TOF
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J'ai maintenant toutes les informations nécessaires issues des sources médicales de référence. Voici la réponse complète et structurée :
Réponse : Toutes ces séquences - le protocole IRM complet en cas de suspicion d'AVC
La réponse est toutes les séquences proposées. L'IRM d'urgence pour suspicion d'AVC doit comporter l'ensemble de ce protocole multiséquence. Chaque séquence apporte une information irremplaçable :
1. Séquence de diffusion (DWI + carte ADC) - La plus importante
C'est la séquence clé du bilan AVC. Elle détecte l'infarctus ischémique en quelques minutes après le début de l'ischémie (bien avant le scanner ou l'IRM standard T2/FLAIR). Le tissu ischémique apparaît en hypersignal sur la DWI (diffusion restreinte de l'eau due à l'oedème cytotoxique) et en hyposignal sur la carte ADC. Elle permet de :
- Confirmer l'ischémie aiguë
- Estimer l'âge de la lésion (hyposignal ADC = lésion < 7-10 jours)
- Délimiter le coeur de l'infarctus (tissue irréversiblement lésé)
Source : Adams and Victor's Principles of Neurology, 12th ed. ; Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice
2. Séquence T2 FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery)
Le FLAIR supprime le signal du LCR (liquide céphalo-rachidien) et met en évidence les oedèmes, inflammations et glioses. Dans le contexte AVC :
- Normal dans les premières heures (phase hyperaiguë), puis devient anormal après 4-6 heures
- Permet de dater l'AVC : DWI+ / FLAIR- = lésion récente < 4,5h (critère utilisé pour la thrombolyse dans les AVC à heure inconnue)
- Révèle les infarctus anciens en hypersignal persistant
Source : Rosen's Emergency Medicine ; Harrison's Principles of Internal Medicine 22E
3. Séquence T2 écho de gradient (GRE / T2*) - Détection des hémorragies
La séquence écho de gradient (ou susceptibilité magnétique / SWI) est indispensable pour détecter les saignements grâce à la sensibilité aux effets de susceptibilité magnétique de l'hémoglobine dégradée (déoxyhémoglobine, hémosidérine). Elle permet de :
- Éliminer un AVC hémorragique (contre-indication absolue à la thrombolyse)
- Détecter des microbleeds (CMBs) qui peuvent contraindre le traitement thrombolytique
- Visualiser les calcifications
C'est la séquence IRM la plus sensible pour détecter les hémorragies, plus que le scanner selon certaines études.
Source : Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice ; Adams and Victor's Table 33-3
4. Séquence T1
La séquence T1 apporte des informations complémentaires sur :
- Les saignements sous-aigus (méthémoglobine = hypersignal T1 caractéristique)
- Les contusions et la structure anatomique de base
- Le rehaussement après injection de gadolinium (si nécessaire)
Source : Adams and Victor's Principles of Neurology, Table 33-3
5. Séquence TOF (Time-Of-Flight) - Angiographie MR
L'ARM (Angio-IRM) en séquence TOF visualise les artères intracrâniennes et cervicales sans injection de produit de contraste. Elle permet de :
- Identifier une occlusion artérielle (cause de l'AVC ischémique)
- Détecter une sténose, une dissection artérielle (aspect en "queue de rat")
- Évaluer la vascularisation du polygone de Willis et des carotides cervicales
- Guider la décision de thrombectomie mécanique
Source : Bradley and Daroff's Neurology in Clinical Practice ; Grainger & Allison's Diagnostic Radiology
Tableau récapitulatif
| Séquence | Utilité principale dans l'AVC |
|---|---|
| DWI | Détection de l'ischémie en quelques minutes, coeur de l'infarctus |
| T2 FLAIR | Datation (DWI+/FLAIR- = < 4,5h), infarctus anciens |
| T2 écho de gradient (GRE/T2)* | Éliminer une hémorragie, microbleeds |
| T1 | Saignements sous-aigus, anatomie de base |
| TOF (ARM) | Occlusion artérielle, dissection, décision thrombectomie |
En résumé, le bon sens clinique impose toutes ces séquences : elles sont complémentaires et répondent chacune à une question diagnostique différente. L'association DWI + FLAIR est la plus décisive pour distinguer un AVC aigu d'un AVC ancien et pour guider la décision de reperfusion.
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