Akute Appendizitis
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"appendicitis" AND "diagnosis" AND "management"
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Akute Appendizitis
Epidemiologie
Die akute Appendizitis ist das häufigste intraabdominelle Notfallbild, das eine chirurgische Intervention erfordert. Die globale Inzidenz beträgt 100-150 pro 100.000 Personen pro Jahr, mit einem Lebenszeitrisiko von 7-10 %. In den USA werden jährlich ca. 400.000 Fälle diagnostiziert, von denen 16-40 % bereits perforiert sind. Männer sind häufiger betroffen (Lebenszeitprävalenz 8,7 % vs. 6,9 % bei Frauen). - Current Surgical Therapy 14e / Goldman-Cecil Medicine
Anatomie und Pathophysiologie
Der Appendix ist ein ca. 9 cm langer und 0,6 cm breiter, wurmförmiger Hohlkörper, der aus dem terminalen Zäkum entspringt, wo die drei Tänien zusammenlaufen. Die Lage der Appendixspitze ist variabel (retrozökal, subzökal, pelvin, präileal, postileal), was die Vielfalt der klinischen Präsentation erklärt. Die Blutversorgung erfolgt über die A. appendicularis, einen Ast der A. ileocolica.
Pathogenese - Kaskade:
- Lumenobstruktion (häufigste Ursache: Fäkolith/Appendikolith; seltener: lymphoide Hyperplasie, Parasiten, Neoplasien, Fremdkörper)
- Zunehmende bakterielle Überwucherung, Mukusproduktion, Entzündung und venöse Stauung
- Dehnung der Appendixwand → Stimulation viszeraler Afferenzen → diffuser periumbilicaler Schmerz (Frühsymptom)
- Progression → arterielle Ischämie → Nekrose → Gangrän → Perforation mit oder ohne Abszessbildung
Typische Erreger: E. coli, Bacteroides fragilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa. Bei gangrenöser oder perforierter Appendizitis dominieren E. coli und Bacteroides spp. - Current Surgical Therapy 14e
Klinisches Bild
| Befund | Details |
|---|---|
| Schmerz | Beginn als vages periumbilicales Unbehagen, Migration in den rechten Unterbauch (RUB) |
| Begleitsymptome | Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Unwohlsein |
| Fieber | Meist subfebril; hohes Fieber → V.a. Perforation |
| Tachykardie | Bei fortgeschrittener Erkrankung |
| Druckpunkt | Maximaler Druckschmerz am McBurney-Punkt (1/3 der Strecke zwischen SIAS und Nabel) |
Klinische Zeichen (mit Sensitivität/Spezifität)
| Zeichen | Sensitivität | Spezifität |
|---|---|---|
| Rovsing-Zeichen (Palpation LUB → Schmerz RUB) | 30-68 % | 58-91 % |
| Obturator-Zeichen (Innenrotation der Hüfte) | 21-34 % | 79-96 % |
| Psoaszeichen (Extension der rechten Hüfte) | 16-39 % | 50-95 % |
Die Zeichen sind spezifisch, aber wenig sensitiv. Ein retrozökaler Appendix kann ein atypisches Bild ohne RUB-Schmerz verursachen. - Current Surgical Therapy 14e
Labordiagnostik
- Leukozytose: Typisch 10.000-18.000/µL mit Linksverschiebung (>18.000 → V.a. Perforation)
- CRP: Erhöht; Wert <60 g/L spricht eher gegen komplizierte Appendizitis
- Procalcitonin: Erhöht bei kompliziertem Verlauf
- Urinanalyse (zum Ausschluss Harnwegsinfekt), Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter
Klinische Scoring-Systeme
Alvarado-Score (MANTRELS) - für Erwachsene
| Kriterium | Punkte |
|---|---|
| Migration des Schmerzes in den RUB | 1 |
| Anorexie | 1 |
| Übelkeit/Erbrechen | 1 |
| RUB-Druckschmerz | 2 |
| Rovsing-Zeichen | 1 |
| Fieber ≥37,3 °C | 1 |
| Leukozytose >10.000/µL | 2 |
| Linksverschiebung | 1 |
| Gesamt | 10 |
Interpretation: ≤4 = geringe Wahrscheinlichkeit, 5-6 = möglich, 7-8 = wahrscheinlich, ≥9 = sehr wahrscheinlich.
Auch der Appendicitis Inflammatory Response (AIR) Score kommt zum Einsatz; er schließt CRP ein und zeigt eine etwas höhere Diskriminierungsfähigkeit.
Für Kinder gilt der Pediatric Appendicitis Score (PAS) (max. 10 Punkte, Kriterien: Übelkeit, Anorexie, Fieber ≥38 °C, Schmerzwanderung, Leukozytose, Neutrophilie, RUB-Schmerz, Schmerz bei Hüpfen/Husten). - Current Surgical Therapy 14e
Bildgebung
| Methode | Sensitivität | Spezifität | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| CT (multidetector, Low-dose ~2 mSv) | ≥94 % | ≥94 % | Bevorzugte Methode beim Erwachsenen; erkennt auch Perforation |
| Sonographie | ~83 % | ~93 % | Hilfreich wenn positiv; neg. Befund schließt nicht aus; Mittel der Wahl in der Schwangerschaft und bei Kindern |
| MRT | Vergleichbar CT | Vergleichbar CT | Alternative bei Schwangeren, kein Kontrastmittel nötig |
CT-Kriterien: Dilatierter, flüssigkeitsgefüllter Appendix mit periappendikaaler Entzündung, Appendikolith, Perforation oder Abszess.
Bei Kindern sind Sonographie und MRT bevorzugt, um Strahlenexposition zu vermeiden. Eine nicht-enhancte CT ist einer Kontrastmittel-CT kaum unterlegen. - Goldman-Cecil Medicine / Current Surgical Therapy 14e
Differenzialdiagnosen
Chirurgisch: Ileus, Invagination, akute Cholezystitis, Meckel-Divertikel, Mesenterialinfarkt
Gynäkologisch: Extrauteringravidität, Ovarialzyste/-torsion, Adnexitis, Endometriose
Urologisch: Nierenkolik, Ureteritis
Internistisch: Morbus Crohn, Yersinia-Enteritis, mesenteriale Lymphadenitis, Psoas-Abszess, Zäkumkarzinom
Sonstige: Epiploische Appendagitis, linksseitige (situs inversus) Appendizitis
Gynäkologisch: Extrauteringravidität, Ovarialzyste/-torsion, Adnexitis, Endometriose
Urologisch: Nierenkolik, Ureteritis
Internistisch: Morbus Crohn, Yersinia-Enteritis, mesenteriale Lymphadenitis, Psoas-Abszess, Zäkumkarzinom
Sonstige: Epiploische Appendagitis, linksseitige (situs inversus) Appendizitis
Therapie
Operative Behandlung (Goldstandard)
- Laparoskopische Appendektomie ist das Standardverfahren bei unkomplizierter Appendizitis: geringere Komplikationsrate, schnellere Erholung, frühere Wiederaufnahme normaler Aktivitäten
- Offene Appendektomie bevorzugt bei Perforation oder technisch nicht möglicher Laparoskopie
- McBurney-Schnitt bzw. laparoskopisch mit 3 Ports (Nabel, RUB/ROU, LUB/suprapubisch)
- Eingriff innerhalb von 12-24 Stunden nach Diagnosestellung angestrebt
Perioperative Antibiotika: z.B. Cefotetan 2 g i.v. oder Cefoxitin 2 g i.v. (+ 3 postoperative Dosen) reduzieren infektiöse Komplikationen.
Nichtoperatives Management (Antibiose allein) - ausgewählte Patienten
Bei unkomplizierter Appendizitis ist eine alleinige Antibiotikabehandlung möglich - aber:
- 25-29 % Rezidivrate innerhalb von 90 Tagen
- 5-Jahres-Rezidivrate bis 50 % (Kinder und Erwachsene)
- Patienten mit Appendikolith: höhere Versagensrate (41 % vs. 25 %)
Kriterien für nichtoperatives Management:
- Kein Appendikolith in der Bildgebung
- CRP <60 g/L, Leukozyten <12.000/µL
- Alter <60 Jahre
- Klinisch stabile, unkomplizierte Erkrankung
Antibiotikaregime: 7-10 Tage Gesamtdauer, zunächst i.v., dann oraler Wechsel nach klinischer Besserung. - Current Surgical Therapy 14e
Perforierte Appendizitis
- Perforation erhöht die Mortalität von 0,0002 % auf ~3 % und die Morbidität von 3 % auf 47 %
- Sofortige chirurgische Konsultation; i.d.R. Notfallappendektomie
- Bei abszedierter, perforierter Appendizitis mit ≥5 Tagen Symptomen: perkutane Drainageeinlage (interventionelle Radiologie) möglich, gefolgt von Intervall-Appendektomie nach 6-8 Wochen
Besondere Patientengruppen
Schwangerschaft
- Häufigster chirurgischer Notfall in der Schwangerschaft
- Ähnliche Inzidenz wie bei Nichtschwangeren, aber höhere Perforationsrate durch diagnostische Verzögerung
- Fötale Mortalität und maternale Morbidität erhöht; fast doppelt so hohes Risiko für Sepsis, Transfusion, Pneumonie, Darmstuhl
- Appendix in der 2. Schwangerschaftshälfte nur in <25 % aus dem RUB verlagert (entgegen klassischer Lehrmeinung)
- Bildgebung: Sonographie erst, dann MRT (Mittel der Wahl); CT nur wenn notwendig
Kinder
- Häufigstes akut-chirurgisches Problem im Kindesalter
- Kleinere Kinder (2-6 Jahre) präsentieren sich häufig bereits perforiert
- Standard: laparoskopische Appendektomie; Same-Day-Discharge nach unkompliziertem Eingriff möglich
- Nichtoperatives Management: 80-90 % Symptomfreiheit nach 24-48 h, aber Rezidivrate bis 40 % nach mittelfristigem Follow-up
Komplikationen
| Komplikation | Anmerkung |
|---|---|
| Perforation | 16-40 % aller Fälle; Mortalität ↑ dramatisch |
| Peritonitis | Lokale oder generalisierte Bauchfellentzündung |
| Appendikulärer Abszess | Abgekapselte Peritonitis; Drainage ± Intervall-Appendektomie |
| Wundinfekt | Häufigste postoperative Komplikation |
| Ileus | v.a. nach perforierter Appendizitis |
| Inkzidentelles Appendixkarzinoid | Histologische Aufarbeitung des Präparats pflicht |
Zusammenfassung: Diagnostischer Algorithmus
Klinischer Verdacht (Anamnese + Untersuchung)
↓
Scoring (Alvarado/AIR)
+ Labor (BB, CRP, Urin, βHCG)
↓
≤4 Punkte → Entlassung/Re-Evaluation
5-6 Punkte → Bildgebung (Sono → CT/MRT)
≥7 Punkte → direkt CT (Erwachsene) / Sono-MRT (Kinder, Schwangere)
↓
Gesicherte Diagnose
↓
Unkompliziert → Laparoskopische Appendektomie
→ (Antibiose allein: ausgewählte Patienten, shared decision)
Kompliziert/perforiert → Notfall-Appendektomie ± Drainage
Quellen: Current Surgical Therapy 14e, Goldman-Cecil Medicine, Rosen's Emergency Medicine, Creasy & Resnik's Maternal-Fetal Medicine
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Akute Appendizitis
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Das Dokument enthalt alle 11 Kapitel aus dem Leitfaden:
- Epidemiologie (mit Tabelle)
- Anatomie & Pathophysiologie (Kaskade-Tabelle, Erreger)
- Klinisches Bild (Leitsymptome, Sensitivitat/Spezifitat der klinischen Zeichen)
- Labordiagnostik
- Scoring-Systeme (Alvarado + PAS)
- Bildgebung (CT/Sono/MRT mit Kriterien)
- Differenzialdiagnosen
- Therapie (operativ, nichtoperativ, perforiert)
- Besondere Patientengruppen (Schwangerschaft, Kinder)
- Komplikationen
- Diagnostischer Algorithmus (Schrittubersicht)
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