Orris

Больная Б., 60 лет, жалуется на боли в правой половине живота. Заболела внезапно за 4 часа до поступления. Страдает желчнокаменной болезнью. Принимала но-шпу, анальгин, но боли не прошли. Состояние при осмотре удовлетворительное. Температура тела 37,6 , Ps - 92 в мин. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот не вздут, симметричен, правая половина отстаёт в акте дыхания. При пальпации отмечается её болезненность, больше в правой подвздошной области. Симптом Ситковского положителен, симптомы Ровзинга, Воскресенского не выявляются. Симптом Щёткина-Блюмберга слабо положителен в пра

Checking Date & Time
Reading File
Finding Sources
Finding Sources
Reading File
Reading File
Reading File
Finding Sources
Reading File
Finding Sources
Reading File
На основании собранных данных из учебников хирургии, могу теперь дать развёрнутый клинический разбор.

Клинический разбор: Больная Б., 60 лет

Предварительный диагноз

Острый аппендицит (ретроцекальное или атипичное расположение отростка)

Обоснование диагноза

Клиническая картина и её интерпретация

Симптом/признакЗначение
Внезапное начало, 4 часаТипично для острого аппендицита
Боли в правой половине животаСоответствует воспалению аппендикса
Температура 37,6°CСубфебрилитет — умеренная воспалительная реакция
Пульс 92 уд/минТахикардия как ответ на воспаление
Сухой обложенный языкПризнак интоксикации
Правая половина отстаёт в дыханииЗащитная реакция брюшной стенки
Болезненность больше в правой подвздошной областиПроекция червеобразного отростка
Симптом Ситковского положителенУсиление боли при повороте на левый бок — характерно для аппендицита
Симптом Щёткина–Блюмберга слабо положителенРаздражение брюшины (начальная стадия)
Симптомы Ровзинга и Воскресенского не выявляютсяНетипичная картина — говорит об атипичном (ретроцекальном) расположении отростка

Почему симптомы Ровзинга и Воскресенского отрицательны?

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении аппендикса воспаление обращено кзади, кишечник не смещается так характерно при пальпации. Именно поэтому симптомы, связанные с механическим перемещением газов по толстой кишке (Ровзинг) или скользящим движением ладони (Воскресенский — «рубашки»), могут быть отрицательными, тогда как симптом Ситковского положителен (при ретроцекальном положении поворот на левый бок натягивает брыжейку и слепую кишку).
«Обturator sign, pain with internal rotation of the hip (pelvic appendix); iliopsoas sign, pain with flexion of the hip (retrocecal appendix).» — Schwartz's Principles of Surgery, 11e

Роль желчнокаменной болезни в данном случае

Наличие ЖКБ в анамнезе важно для дифференциального диагноза — острый холецистит также может давать боли в правой половине живота. Однако:
  • При холецистите типична боль в правом подреберье, иррадиация в правую лопатку
  • Симптом Ситковского — специфичен для аппендицита, не для холецистита
  • Болезненность больше в правой подвздошной области, а не в подреберье

Дифференциальный диагноз

  1. Острый холецистит — ЖКБ в анамнезе, но локализация боли и специфические симптомы указывают против
  2. Почечная колика справа — нет иррадиации, нет дизурии
  3. Правосторонняя нижнедолевая пневмония — нет кашля, одышки; при аускультации изменений нет (не указано)
  4. Правосторонний аднексит / внематочная беременность — возраст 60 лет делает это маловероятным
  5. Болезнь Крона, дивертикулит — хроническое течение, другая симптоматика

Клинический диагноз

Острый аппендицит (вероятно ретроцекальная форма), катаральная/флегмонозная стадия

Тактика ведения

1. Диагностика (неотложная):
  • Общий анализ крови (лейкоцитоз > 10 000/мм³ характерен, > 17 000 — признак перфорации)
  • CRP
  • УЗИ правой подвздошной области (чувствительность для аппендицита ~75–90%)
  • КТ брюшной полости с контрастом — золотой стандарт: чувствительность 96%, специфичность 96%
  • Анализ мочи (исключить пиелонефрит/уролитиаз)
2. Хирургическое лечение:
  • Лапароскопическая аппендэктомия — метод выбора (стандарт помощи)
  • При неосложнённом аппендиците антибиотики после операции не нужны
  • При перфорации — антибактериальная терапия 3–7 дней
3. Предоперационная подготовка:
  • ЭКГ, коагулограмма, группа крови
  • Периоперационная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины II–III поколения ± метронидазол)
  • Консультация анестезиолога

Ключевые выводы

  • Симптом Ситковского (+) при отрицательных Ровзинге и Воскресенском — паттерн ретроцекального аппендицита
  • Наличие ЖКБ — «отвлекающий манёвр» в дифференциальном диагнозе; клинические данные указывают на аппендицит
  • Слабоположительный Щёткин–Блюмберг → ещё нет генерализованного перитонита, но отросток уже раздражает брюшину → срочная операция
  • У пациентки 60 лет клиническая картина часто стёрта; риск поздней диагностики и перфорации выше, чем у молодых
— Schwartz's Principles of Surgery, 11th Edition; Current Surgical Therapy, 14e

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Общие сведения о больном (паспортная часть). Жалобы больного и их подробная характеристика. Расспрос по системам органов. История заболевания. История жизни. Данные общего объективного исследования. Данные исследования местного статуса. Предварительный диагноз и его обоснование. План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз. 1 1. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование. Диагноз сопутствующих заболеваний с кратким обоснованием. Этиология и патогенез основного заболевания. План и методы лечения больного. Дневник. Прогноз. Эпикриз. Список литературы, использованной при работе над историей болезни. Make a case history according to this scheme in 1600 words

Checking Date & Time

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения о больном (паспортная часть)

Ф.И.О.: Больная Б. Возраст: 60 лет Пол: Женский Дата поступления: 21.04.2026 Время поступления: 20:00 Отделение: Хирургическое Профессия: не уточнена Место жительства: не уточнено Диагноз при поступлении: Острый живот. Острый аппендицит?

2. Жалобы больного и их подробная характеристика

При поступлении пациентка предъявляет жалобы на боли в правой половине живота, возникшие остро. Характер боли — постоянный, ноющий, умеренной интенсивности, без чёткой иррадиации. Боль не купировалась приёмом но-шпы и анальгина, принятых самостоятельно дома. Отмечает лёгкую тошноту, аппетит снижен. Температуру тела дома не измеряла. Стул и мочеиспускание не нарушены.

3. Расспрос по системам органов

Сердечно-сосудистая система: периодические боли за грудиной отрицает, отёков нет, одышки в покое нет. Дыхательная система: кашля нет, одышки нет, выделений нет. Пищеварительная система: аппетит снижен, тошнота есть, рвоты нет. Стул был накануне, оформленный. Желчнокаменная болезнь в анамнезе (см. историю жизни). Периодические боли в правом подреберье ранее. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное, нормальной частоты, моча обычного цвета. Нервная система: головных болей нет, головокружения нет, сознание ясное. Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

4. История заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной около 4 часов до момента поступления в стационар. Заболела внезапно, в покое: появились боли в правой половине живота без предшествующей травмы или погрешности в диете. Боль носила нарастающий характер. Самостоятельно приняла но-шпу (2 таблетки) и анальгин (1 таблетка) — без эффекта. В связи с сохраняющимися болями и ухудшением самочувствия вызвала скорую медицинскую помощь, была доставлена в хирургическое отделение. Рвоты, нарушения стула, задержки газов не было.

5. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в срок, росла и развивалась нормально. Образование среднее специальное. Работала по специальности, в настоящее время на пенсии. Питание регулярное, диету не соблюдает.
Перенесённые заболевания: желчнокаменная болезнь — выявлена около 5 лет назад при УЗИ, наблюдается у терапевта, хирургическое лечение не проводилось. Хронический холецистит в стадии ремиссии. ОРВИ, ангины в детстве.
Операции: не было. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко. Гинекологический анамнез: менопауза с 52 лет, беременностей — 2, роды — 2, выкидышей нет. Наследственность: мать страдала желчнокаменной болезнью.

6. Данные общего объективного исследования (Status praesens communis)

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое, питание удовлетворительное. Температура тела: 37,6°C. Кожные покровы: обычной окраски, умеренно влажные, тургор сохранён, высыпаний нет. Слизистые оболочки: розовые, чистые. Язык сухой, обложен белым налётом. Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Костно-мышечная система: без патологии.
Органы дыхания: грудная клетка нормостеническая. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 17 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс — 92 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД — 130/80 мм рт. ст.
Органы пищеварения: подробно — в местном статусе.
Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

7. Данные исследования местного статуса (Status localis)

Живот не вздут, симметричен, правая половина отстаёт в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается болезненность правой половины живота, максимально выраженная в правой подвздошной области. Напряжение мышц брюшной стенки умеренное в правой подвздошной области.
При глубокой пальпации — болезненность в правой подвздошной области, симптом Мак-Бёрни положителен.
Специфические симптомы:
  • Симптом Ситковского — положителен (при повороте на левый бок боль в правой подвздошной области усиливается)
  • Симптом Ровзинга — не выявляется
  • Симптом Воскресенского («рубашки») — не выявляется
  • Симптом Щёткина–Блюмберга — слабо положителен в правой подвздошной области
Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно свободного газа и жидкости в брюшной полости не определяется.
Ректальное исследование: болезненность передней стенки прямой кишки умеренная.

8. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: Острый аппендицит (ретроцекальная форма).
Обоснование: Диагноз основывается на: 1) остром начале заболевания; 2) постоянных болях в правой половине живота с максимумом в правой подвздошной области; 3) субфебрильной температуре и тахикардии как признаках воспаления; 4) положительном симптоме Ситковского, характерном для ретроцекального положения аппендикса; 5) слабоположительном симптоме Щёткина–Блюмберга, свидетельствующем о начальном раздражении брюшины; 6) отставании правой половины живота в дыхании. Отсутствие симптомов Ровзинга и Воскресенского объясняется атипичным (ретроцекальным) расположением червеобразного отростка, при котором воспалительный процесс обращён кзади.

9. План и методы обследования. Данные дополнительных методов исследования

План обследования:
  • Общий анализ крови (ОАК)
  • Общий анализ мочи (ОАМ)
  • Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, CRP, глюкоза, мочевина, креатинин)
  • Коагулограмма
  • Группа крови и Rh-фактор
  • ЭКГ
  • УЗИ органов брюшной полости
  • КТ брюшной полости с контрастированием (по показаниям)
Результаты (ожидаемые/типичные при данной патологии):
  • ОАК: лейкоцитоз 12–14 × 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ
  • ОАМ: без патологии (для исключения пиелонефрита и уролитиаза)
  • Биохимия: возможно небольшое повышение CRP; ферменты печени в норме (исключён холецистит)
  • УЗИ: визуализация увеличенного аппендикса диаметром > 6 мм, перифокальные изменения
  • ЭКГ: синусовая тахикардия, без ишемических изменений

10. Дифференциальный диагноз

1. Острый холецистит — у пациентки имеется ЖКБ, что требует исключения. Отличия: при холецистите боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку и плечо, положительны симптомы Мёрфи и Ортнера, симптом Ситковского не характерен. Максимальная болезненность в данном случае — в правой подвздошной области, что нетипично для холецистита.
2. Правосторонняя почечная колика — боль приступообразная, с иррадиацией в пах и половые органы, дизурия, гематурия в ОАМ, симптом поколачивания по пояснице положителен. В нашем случае всё это отсутствует.
3. Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее течение, диарея, похудание, исключается по анамнезу.
4. Правосторонняя нижнедолевая пневмония — возможна иррадиация болей в живот. Исключается при аускультации лёгких (дыхание чистое) и рентгенографии грудной клетки.
Вывод: клиническая картина наиболее соответствует острому аппендициту с ретроцекальным положением отростка.

11. Окончательный диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Острый флегмонозный аппендицит, ретроцекальная форма.
Обоснование: Совокупность анамнестических данных (острое начало, 4 часа), клинических признаков (боль в правой подвздошной области, субфебрилитет, тахикардия, сухой язык, отставание правой половины живота в дыхании), специфических симптомов (Ситковский +, Щёткин–Блюмберг слабо +), лабораторных данных (лейкоцитоз) и результатов УЗИ подтверждает диагноз острого аппендицита. Флегмонозная стадия определяется умеренной интоксикацией и начальным раздражением брюшины.

12. Диагноз сопутствующих заболеваний

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит, стадия ремиссии.
Обоснование: длительный анамнез (5 лет), подтверждён УЗИ ранее, периодические боли в правом подреберье. В настоящее время клинически не активен.

13. Этиология и патогенез основного заболевания

Острый аппендицит развивается вследствие обструкции просвета червеобразного отростка (каловым камнем, лимфоидной гиперплазией, инородным телом) с последующим повышением внутрипросветного давления, нарушением микроциркуляции, бактериальной инвазией стенки и развитием воспаления. Микрофлора представлена анаэробами (Bacteroides, Fusobacterium) и факультативными анаэробами (E. coli).
Ретроцекальное расположение отростка (встречается в 65% случаев) обуславливает атипичную клиническую картину: воспалённый отросток граничит с задней брюшной стенкой и поясничной мышцей, а не с париетальной брюшиной спереди, что объясняет слабую выраженность перитонеальных знаков спереди и наличие положительного симптома Ситковского.

14. План и методы лечения

Метод лечения: хирургический, экстренный.
Предоперационная подготовка: премедикация, периоперационная антибиотикопрофилактика — цефазолин 2 г в/в + метронидазол 500 мг в/в за 30–60 минут до операции.
Операция: лапароскопическая аппендэктомия (метод выбора). При технических трудностях — конверсия в открытую операцию (доступ Волковича–Дьяконова).
Послеоперационное ведение:
  • Антибиотики при неосложнённом аппендиците — не показаны
  • Обезболивание: НПВС (кетопрофен, кеторолак)
  • Ранняя активизация — через 4–6 часов после операции
  • Диета — стол № 0 в первые сутки, затем расширение

15. Дневник

21.04.2026, 22:00. Состояние удовлетворительное. АД 125/80 мм рт. ст., ЧСС 90 уд/мин, температура 37,5°C. Боли в правой подвздошной области сохраняются. Выполнены необходимые анализы. Подготовлена к экстренной операции. Получила антибиотикопрофилактику.
22.04.2026, 06:00 (1-е сутки после операции). Выполнена лапароскопическая аппендэктомия под эндотрахеальным наркозом. Интраоперационно: отросток длиной 8 см, расположен ретроцекально, гиперемирован, напряжён, с наложениями фибрина — флегмонозное воспаление. Перфорации нет. Операция без осложнений. Состояние удовлетворительное. АД 120/75, ЧСС 82, температура 37,2°C. Живот мягкий, умеренно болезнен в области троакарных ран. Кишечные шумы выслушиваются.

16. Прогноз

При своевременно выполненной лапароскопической аппендэктомии без перфорации прогноз благоприятный. Летальность при неосложнённом аппендиците составляет менее 0,1%. Трудоспособность восстанавливается в течение 2–3 недель. Пациентке рекомендовано плановое наблюдение по поводу ЖКБ и решение вопроса о холецистэктомии в плановом порядке.

17. Эпикриз

Больная Б., 60 лет, поступила в хирургическое отделение 21.04.2026 в экстренном порядке с жалобами на боли в правой половине живота, возникшие остро 4 часа назад. При обследовании выявлены: субфебрильная температура (37,6°C), тахикардия (92 уд/мин), сухой обложенный язык, отставание правой половины живота в дыхании, болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Ситковского, слабоположительный симптом Щёткина–Блюмберга. Установлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит, ретроцекальная форма. Сопутствующий диагноз: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. Выполнена экстренная лапароскопическая аппендэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

18. Список литературы

  1. Schwartz's Principles of Surgery, 11th Edition — McGraw-Hill Medical, 2019.
  2. Current Surgical Therapy, 14th Edition — Elsevier, 2020.
  3. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th Edition.
  4. Sabiston Textbook of Surgery, 21st Edition — Elsevier, 2022.
  5. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л.: Медицина, 1972.
  6. Кузин М.И. Хирургические болезни: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
This is a shared conversation. Sign in to Orris to start your own chat.