como um preceptor de medicina para um aluno do sexto periodo, siga os topicos do documento abaixo e explique de forma clara e objetiva o assunto, em nome de deus, nao faca resumos, quero que vc nao pule qualquer paragrafo, quero explicacao completa sem pular qualquer assunto: As anemias associadas a eritrócitos normocíticos e normocrômicos e a uma resposta inapropriadamente baixa dos reticulócitos (índice reticulocitário < 2-2,5) são anemias hipoproliferativas. Essa categoria abrange a deficiência de ferro em seu estágio inicial (antes do desenvolvimento dos eritrócitos microcíticos hipocrômicos), a inflamação aguda e crônica (incluindo muitas neoplasias malignas), a doença renal, determinados estados hipometabólicos, como desnutrição proteica, e deficiências endócrinas, bem como anemias em decorrência de lesão da medula óssea. Os estados associados a dano na medula óssea são discutidos no Capítulo 102. As anemias hipoproliferativas constituem as anemias mais comuns, e, na clínica, a anemia ferropriva é a mais frequente, seguida da anemia da inflamação. A anemia da inflamação, à semelhança da deficiência de ferro, está relacionada, em parte, com uma anormalidade do metabolismo do ferro. As anemias associadas a doenças renais, inflamação, câncer e estados hipometabólicos caracterizam-se por uma resposta anormal da eritropoietina à anemia. METABOLISMO DO FERRO O ferro é um elemento essencial na função de todas as células, porém a quantidade de ferro necessária para cada tecido em particular varia durante o desenvolvimento. Ao mesmo tempo, o organismo precisa se proteger do ferro livre, que é altamente tóxico, visto que participa em reações químicas que geram radicais livres, como O2 singlete ou OH–. Em consequência, foram desenvolvidos mecanismos complexos que permitem a disponibilidade do ferro para funções fisiológicas, mas que, ao mesmo tempo, conservam esse elemento e o processam de modo a evitar sua toxicidade. O principal papel do ferro nos mamíferos consiste em transportar o O2 como parte da hemoglobina. O O2 também é ligado à mioglobina no músculo. O ferro também é um elemento fundamental nas enzimas que contêm esse elemento, incluindo o sistema do citocromo nas mitocôndrias. A distribuição do ferro no corpo é apresentada na Tabela 97-1. Na ausência de ferro, as células perdem a sua capacidade de transporte de elétrons e metabolismo energético. Nas células eritroides, ocorre comprometimento da síntese de hemoglobina, resultando em anemia e redução do suprimento de O2 aos tecidos. TABELA 97-1 ■ Distribuição do ferro corporal Conteúdo de ferro, mg Homem adulto, 80 kg Mulher adulta, 60 kg Hemoglobina 2.500 1.700 Mioglobina/enzimas 500 300 Ferro da transferrina 3 3 Reservas de ferro 600-1.000 0-300 CICLO DO FERRO NOS SERES HUMANOS A Figura 97-1 fornece um esquema das principais vias do metabolismo do ferro nos seres humanos. O ferro absorvido da dieta ou liberado das reservas circula no plasma ligado à transferrina, a proteína de transporte do ferro, que é uma glicoproteína bilobada, com dois sítios de ligação do ferro. A transferrina que transporta o ferro ocorre em duas formas – monoférrica (um átomo de ferro) ou diférrica (dois átomos de ferro). A renovação (meia-vida de eliminação) do ferro ligado à transferrina é muito rápida – de 60 a 90 minutos. Como quase todo o ferro transportado pela transferrina é fornecido à medula óssea eritroide, o tempo de depuração do ferro ligado à transferrina da circulação é afetado principalmente pelo nível plasmático de ferro e pela atividade da medula eritroide. Quando a eritropoiese é acentuadamente estimulada, o número de células eritroides que necessitam de ferro aumenta, e o tempo de depuração do ferro da circulação diminui. A meia-vida de eliminação do ferro na presença de deficiência de ferro é curta, de apenas 10 a 15 minutos. Com a supressão da eritropoiese, os níveis plasmáticos de ferro aumentam, e pode ocorrer prolongamento da meia-vida de eliminação em até várias horas. Em condições normais, o ferro ligado à transferrina sofre renovação 6 a 8 vezes ao dia. Considerando-se um nível plasmático normal de ferro de 80 a 100 μg/dL, a quantidade de ferro que passa pela transferrina é de 20 a 24 mg/dia. Imagem FIGURA 97-1 Troca interna de ferro. Normalmente, 80% do ferro que passa pelo reservatório de transferrina do plasma é reciclado a partir dos eritrócitos senescentes. A absorção de cerca de 1 mg/dia a partir de dieta nos homens e de 1,4 mg/dia nas mulheres é necessária para manter a homeostasia. Enquanto a saturação da transferrina for mantida entre 20 e 60% e não houver aumento da eritropoiese, o uso das reservas de ferro não se faz necessário. Contudo, no caso de perda de sangue, deficiência nutricional de ferro ou absorção inadequada do elemento, até 40 mg/dia de ferro podem ser mobilizados das reservas. RE, reticuloendoteliais. O complexo ferro-transferrina circula no plasma até interagir com receptores de transferrina específicos, presentes na superfície das células eritroides da medula óssea. A transferrina diférrica é a que possui maior afinidade pelos receptores de transferrina, ao passo que a apotransferrina (que não transporta ferro) tem pouquíssima afinidade. Embora os receptores de transferrina sejam encontrados nas células de muitos tecidos corporais – e todas as células, em algum período de seu desenvolvimento, expressam receptores de transferrina –, a célula que apresenta o maior número de receptores (300.000-400.000/célula) é o eritroblasto em desenvolvimento. O complexo transferrina-ferro interage com seu receptor e, posteriormente, é internalizado através de cavidades recobertas por clatrina e transportado para um endossomo ácido, que libera o ferro sob pH baixo. A seguir, o ferro torna-se disponível para a síntese do heme, enquanto o complexo transferrina-receptor é reciclado para a superfície da célula, onde a maior parte da transferrina é liberada de volta à circulação, e o receptor de transferrina fixa-se novamente à membrana celular. Nesse estágio, certa quantidade da proteína receptora de transferrina pode ser liberada na circulação e mensurada como receptor solúvel da transferrina. No interior da célula eritroide, o ferro além da quantidade necessária para síntese da hemoglobina se liga a uma proteína de armazenamento, a apoferritina, formando a ferritina. Esse mecanismo de troca do ferro também ocorre em outras células corporais que expressam receptores de transferrina, em particular as células parenquimatosas hepáticas, em que o ferro pode ser incorporado a enzimas que contenham heme ou, então, armazenado. O ferro incorporado à hemoglobina entra na circulação com a liberação dos novos eritrócitos da medula óssea. Ele constitui, então, parte da massa eritrocitária e só irá se tornar disponível para reutilização quando houver a morte do eritrócito. No indivíduo normal, o tempo médio de sobrevida do eritrócito é de 120 dias. Assim, ocorre substituição de 0,8 a 1% dos eritrócitos diariamente. No final de seu tempo de sobrevida, o eritrócito é reconhecido como senescente pelas células do sistema reticuloendotelial (RE) e sofre fagocitose. Uma vez dentro da célula RE, a hemoglobina ingerida é degradada, a globina e outras proteínas são devolvidas ao reservatório de aminoácidos, e o ferro é transportado de volta à superfície da célula RE, onde é apresentado à transferrina circulante através do canal de exportação de ferro, a ferroportina. A reciclagem eficiente e altamente conservadora do ferro dos eritrócitos senescentes é que mantém a eritropoiese no estado de equilíbrio dinâmico (mesmo em um estado acelerado). Como cada mililitro de eritrócitos contém 1 mg de ferro elementar, a quantidade de ferro necessária para repor as células perdidas em consequência da senilidade atinge 20 mg/dia (considerando-se um adulto com massa eritrocitária de 2 L). Todo o ferro adicional necessário para a produção diária de eritrócitos provém da dieta. Normalmente, um homem adulto precisa absorver pelo menos 1 mg de ferro elementar por dia para suprir as necessidades, ao passo que as mulheres em idade reprodutiva necessitam de uma absorção média de 1,4 mg/dia. Todavia, para obter uma resposta proliferativa máxima da medula eritroide à anemia, uma quantidade adicional de ferro deve estar disponível. Com a eritropoiese acentuadamente estimulada, as demandas de ferro aumentam em até 6 a 8 vezes. Nas anemias hemolíticas extravasculares, ocorre aumento na velocidade de destruição dos eritrócitos, porém o ferro recuperado das células é reutilizado com eficiência para a síntese da hemoglobina. Por outro lado, na hemólise intravascular ou anemia da perda sanguínea, a velocidade de produção dos eritrócitos é limitada pela quantidade de ferro passível de ser mobilizada das reservas. A taxa de mobilização, nessas circunstâncias, não mantém a produção de eritrócitos em mais de 2,5 vezes o normal. Se o suprimento de ferro para a medula óssea estimulada estiver abaixo do ideal, a resposta proliferativa medular diminuirá e ocorrerá comprometimento na síntese da hemoglobina. O resultado será uma medula hipoproliferativa, acompanhada de anemia microcítica hipocrômica. Enquanto a perda de sangue ou a hemólise impõem uma demanda no suprimento de ferro, as condições inflamatórias interferem na liberação do ferro de suas reservas e podem resultar em rápida diminuição do ferro sérico (ver adiante). BALANÇO DO FERRO NUTRICIONAL O equilíbrio do ferro nos seres humanos é rigorosamente controlado e destina-se a conservar o ferro para sua reutilização. Não existe qualquer via excretora regulada para o ferro, e os únicos mecanismos por meio dos quais ele é perdido são a perda sanguínea (por hemorragia digestiva, menstruação ou outras formas de sangramento) e a perda de células epiteliais da pele, do intestino e do trato urogenital. Normalmente, o único modo pelo qual o ferro penetra no organismo é mediante sua absorção a partir dos alimentos ou do ferro medicinal administrado por via oral. Ele também pode entrar no organismo por meio de transfusões de hemácias ou injeção de complexos de ferro. A margem entre a quantidade de ferro disponível para absorção e a necessidade do elemento em lactentes em crescimento e mulheres adultas é estreita; essa margem limitada é responsável pela grande prevalência da carência de ferro no mundo todo – atualmente estimada em mais de 1 bilhão de pessoas. A quantidade de ferro necessária na dieta para repor as perdas é, em média, de cerca de 10% do conteúdo corporal de ferro por ano nos homens e de 15% nas mulheres em idade reprodutiva. O teor de ferro da dieta está estreitamente relacionado com a ingestão calórica total (cerca de 6 mg de ferro elementar por 1.000 calorias). Sua biodisponibilidade é afetada pela natureza do alimento, sendo o ferro do heme (p. ex., encontrado na carne vermelha) o mais rapidamente absorvido. Nos Estados Unidos, a ingestão média de ferro no homem adulto é de 15 mg/dia, com 6% de absorção; nas mulheres, em geral, a ingestão diária é de 11 mg/dia, com 12% de absorção. O indivíduo com deficiência de ferro pode aumentar a absorção do elemento em cerca de 20% do ferro presente em uma dieta que contenha carne,

ok, entendimento do topico 1, nas doencas relacionadas do quadro ha um quadro normocitico no inicio e depois isso muda

faca um algoritmo para diagnostico das doencas tratadas no texto de forma inequivoca chegar ao diagnostico

PS gostaria de uma pergunta por vez, vc depois indica o gabarito entre 4 opcoes e depois da minha resposta vc comenta e ato continuo apresenta o poximo, como estavamos fazendo entendeu?gostaria de casos clinicos mais enxutos para nao perder tempo com longas leituras....segue exemplo de uma forma de apresentacao enxuta: Pós-cirurgia hipofisária, fadiga, T4 livre baixo, TSH baixo/inapropriadamente normal. Conduta? A) Utilizar apenas o TSH como principal marcador de ajuste terapêutico B) Considerar o quadro incompatível com hipotireoidismo, pois o TSH não está elevado C) Iniciar antitireoidiano, pois TSH normal indica tireotoxicose D) Acompanhar principalmente pelo T4 livre, avaliando também outros eixos hipofisários antes da reposição E) Indicar radioiodoterapia como primeira escolha

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faca o seguinte, ao citar um exame coloque o valor de referncia ao lado e coloque as opcoes uma embaixo da outra

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