Hogyan különítem el az akut colecistitis, koledokian litiazist es az angiokolitiszt?
Reading File
Finding Sources
Finding Sources
Reading File
Reading File
Reading File
Reading File
Reading File
Reading File
Elegendő anyagot gyűjtöttem össze. Most szintetizálom a három entitás differenciáldiagnosztikáját.
Akut colecistitis, choledocholithiasis és akut cholangitis – differenciáldiagnosztika
Áttekintés
A három kórkép szorosan összefügg, gyakran átfedő tünetekkel jár, de elkülönítésük kritikus, mivel a kezelés lényegesen eltér. Mindhármat a kolelithiasis szövődményeként kell értelmezni az esetek nagy többségében.
1. Akut colecistitis
Alapmechanizmus: Az epehólyag gyulladása, amelyet az epehólyag-nyak vagy ductus cysticus obstrukciója okoz (>90%-ban kő), ezt követi bakteriális invázió és szaporodás.
Klinikai kép
| Jellemző | Akut colecistitis |
|---|---|
| Fájdalom | Jobb felső has (RUQ), folyamatos, >6 óra |
| Kisugárzás | Jobb váll / scapula felé |
| Láz | Mérsékelt (~38°C) |
| Sárgaság | Általában nincs (ha van, enyhe <3 mg/dL) |
| Murphy-jel | Pozitív (belégzési gátlás mély tapintásra RUQ-ban) |
| Hányinger/hányás | Igen |
Laboratórium
- Leukocytosis (WBC >10 000; ha >18 000 → súlyos, Grade II Tokyo-kritériumok szerint)
- Bilirubin: normális vagy minimálisan emelkedett (<3 mg/dL)
- ALP, GGT: enyhe emelkedés (pericholecysticus gyulladás hatása)
- ALT/AST: általában normális
Képalkotás
- UH (első választás): epekő, epehólyag-fal megvastagodás (>3 mm), pericholecysticus folyadék, szonográfiás Murphy-jel; szenzitivitás 88–94%, specificitás 78–80%
- HIDA scan: ha UH nem egyértelmű; az epehólyag meg nem töltése megerősíti a diagnózist (szenzitivitás 96%, specificitás 90%)
- CT: emfizémás cholecystitis vagy perforáció gyanújakor
Tokyo 2018 diagnosztikus kritériumok
- A: Lokális gyulladásos jelek (Murphy-jel, RUQ fájdalom/érzékenység/tömeg)
- B: Szisztémás gyulladás (láz, CRP↑, WBC↑)
- C: Képalkotó megerősítés
Határozott diagnózis = A + B + C
2. Choledocholithiasis
Alapmechanizmus: Kő a ductus choledochusban → epeutakat elzáró obstrukció → cholestasis. Az epehólyagkövesek 5–10%-ánál alakul ki; akut pancreatitises betegek 18–33%-ánál jelen van.
Klinikai kép
| Jellemző | Choledocholithiasis |
|---|---|
| Fájdalom | RUQ vagy epigastrium, kolikás vagy állandó |
| Sárgaság | Jellemző (obstruktív, konjugált hyperbilirubinaemia) |
| Láz | Nincs vagy enyhe (ha láz + sárgaság: cholangitist kell kizárni!) |
| Murphy-jel | Általában negatív |
| Coluria, acholia | Igen (sötét vizelet, halvány szék) |
Laboratórium
- Bilirubin ≥1,8–4 mg/dL (erős prediktor) vagy >4 mg/dL (nagyon erős prediktor – ASGE-kritérium)
- ALP, GGT jelentősen emelkedett (cholestasis mintázat)
- ALT/AST: mérsékelten emelkedett
- Lipáz/amiláz: emelkedhet (ha pancreatitis is fennáll)
- WBC: normális vagy enyhén emelkedett
ASGE kockázat-stratifikáció (choledocholithiasis gyanú esetén)
| Prediktor | Erősség |
|---|---|
| Kő a CBD-ben UH-on | Nagyon erős (>50% valószínűség) |
| Klinikai cholangitis | Nagyon erős |
| Bilirubin >4 mg/dL | Nagyon erős |
| Tágult CBD (>6 mm + epehólyag in situ) + bilirubin 1,8–4 mg/dL | Erős (mindkettő egyszerre >50%) |
| Életkor >55 év, tágult CBD, egyéb kóros LFT | Mérsékelt (10–50%) |
Képalkotás
- UH: tágult CBD (>6 mm), néha látható kő – de az UH-szenzitivitás CBD-kőre alacsony (~50%)
- MRCP: non-invazív arany standard CBD-kő kimutatásra
- ERCP: diagnosztikus és terápiás egyszerre (sphincterotomia + kőextrakció)
3. Akut cholangitis (felszálló/angiolit)
Alapmechanizmus: Az epeutak gyulladása + fertőzése, amelyet leggyakrabban CBD-obstrukció okoz (kő, stent, szűkület) → epe pangás + bacteriobilia → szepszis veszélye.
Klinikai kép – Charcot-triád (klasszikus)
- Láz + hidegrázás
- Sárgaság
- Jobb felső hasi fájdalom
Reynolds-pentád (súlyos/septicus forma)
- Mentális állapotváltozás (tudatzavar)
- Septicus shock (hypotensio)
A Reynolds-pentád jelenléte = sürgős beavatkozást igénylő, életet veszélyeztető állapot.
Laboratórium
- Leukocytosis (WBC >10 000 vagy <4 000)
- Bilirubin ≥2 mg/dL (Tokyo B1-kritérium)
- ALP, GGT, ALT/AST mind emelkedett (>1,5× normál)
- CRP emelkedett
- Esetenként pozitív hemokultúra
Tokyo 2018 diagnosztikus kritériumok – cholangitis
| Kategória | Kritérium |
|---|---|
| A – Szisztémás gyulladás | A1: Láz (>38°C) ± hidegrázás; A2: WBC kóros, CRP↑ |
| B – Cholestasis | B1: Bilirubin ≥2 mg/dL; B2: ALP/GGT/AST >1,5× normál |
| C – Képalkotó | C1: Tágult epeutak; C2: Obstrukció etiológiája látható (kő, stent, szűkület) |
Határozott diagnózis: egy A + egy B + egy C kritérium
Gyanús diagnózis: egy A + egy B vagy C kritérium
Gyanús diagnózis: egy A + egy B vagy C kritérium
Képalkotás
- UH: tágult intra/extrahepatikus epeutak, esetleg kő
- MRCP/CT: obstrukció szintjének és okának meghatározása
- ERCP: terápia (biliáris dekompresszió <48 órán belül → ~2× alacsonyabb mortalitás)
Összefoglaló összehasonlító táblázat
| Jellemző | Akut colecistitis | Choledocholithiasis | Akut cholangitis |
|---|---|---|---|
| Fő eltérés | Epehólyag-gyulladás | CBD-kő, obstrukció | Epeutak fertőzése + obstrukció |
| Fájdalom | RUQ, állandó, intenzív | RUQ/epigastrium, kolikás | RUQ (Charcot-triád részeként) |
| Láz | Mérsékelt | Általában nincs | Magas, hidegrázással |
| Sárgaság | Általában nincs | Jellemző | Jellemző |
| Murphy-jel | Pozitív | Negatív | Általában negatív |
| WBC | Emelkedett | Normális/enyhe ↑ | Emelkedett |
| Bilirubin | Normális / <3 mg/dL | Emelkedett (konjugált) | Emelkedett (≥2 mg/dL) |
| ALP/GGT | Enyhe ↑ vagy normális | Jelentősen emelkedett | Emelkedett |
| CBD tágulat UH-on | Nincs | Van (>6 mm) | Van |
| Tudatzavar/shock | Nincs (hacsak nem komplikált) | Nincs | Lehetséges (Reynolds-pentád) |
| Sürgős beavatkozás | Cholecystectomia (24–72 h) | ERCP (elektív-sürgős) | ERCP <48 h (életmentő) |
Kulcspontok a klinikai elkülönítésben
- Csak fájdalom + láz + pozitív Murphy, bilirubin normális → akut colecistitis
- Obstruktív sárgaság + tágult CBD + nincs magas láz/hidegrázás → choledocholithiasis
- Charcot-triád (láz + sárgaság + RUQ-fájdalom) → cholangitis; Reynolds-pentád esetén azonnali ERCP
- A három kórkép egyszerre is fennállhat (pl. choledocholithiasis + cholangitis + kísérő cholecystitis)
- A bilirubin szintje az egyik legfontosabb elkülönítő marker: normális/enyhe emelkedés → colecistitis; jelentős emelkedés → CBD-érintettség (kő vagy cholangitis)
— Mulholland and Greenfield's Surgery, 7e | Sabiston Textbook of Surgery, 88. fejezet | Current Surgical Therapy 14e
This is a shared conversation. Sign in to Orris to start your own chat.