Rezistența abdominală (Voluntary Guarding) vs. Apărarea musculară (Involuntary Guarding / Rigiditate)

1. Rezistența abdominală — voluntară

• Definiție: Contractura musculară conștientă, declanșată de anxietatea pacientului față de examinare sau de teama de durere.
• Mecanism: Pacientul contractă activ mușchii peretelui abdominal ca reacție la atingere — este un act voluntar, controlat cortical.
• Caracteristici la examinare:
  • Cedează la compresie blândă și susținută cu o mână
  • Scade în inspir sau când pacientul este distras
  • Nu persistă pe tot ciclul respirator
  • Poate fi demascat prin palparea cu stetoscopul (discrepanță față de palparea digitală directă)
• Semnificație clinică: Nu indică neapărat patologie intraperitoneală gravă; poate apărea la pacienți anxioși, cu durere ușoară sau cu tulburări funcționale.

2. Apărarea musculară (Involuntary Guarding) / Rigiditatea — involuntară

• Definiție: Creștere reflexă, involuntară a tonusului musculaturii peretelui abdominal, mediată de arcuri reflexe spinale (nu cortical).
• Mecanism: Iritația peritoneului parietal activează reflexul de apărare — contracție reflexă a mușchilor abdominali pentru a „proteja" peritoneul de mișcare/durere.
• Caracteristici la examinare:
  • Persistă pe tot ciclul respirator, inclusiv în inspir
  • Nu cedează la compresie susținută sau la distragerea atenției
  • Forma extremă = abdomen „de lemn" (board-like rigidity) — semn de peritonită generalizată (ex. ulcer perforat)
• Semnificație clinică: Semn cert de iritație peritoneală / peritonită. Rigiditatea este considerată forma severă a apărării musculare involuntare.

Când apar?

Cum distingi practic?

"Voluntary guarding in the presence of mild tenderness may be misinterpreted as rigidity by the inexperienced examiner if the patient is anxious and palpation too vigorous." — Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease

• Dacă tensiunea scade în inspir sau la distragere → voluntară (rezistență)
• Dacă tensiunea persistă nemodificată → involuntară (apărare/rigiditate)

Manevra Carnett (Carnett's Test / Carnett's Sign)

Ce este?

Tehnica

1. Pasul 1 — Identifici punctul de maximă sensibilitate prin palpare obișnuită, cu abdomenul relaxat.
2. Pasul 2 — Menții degetul/mâna pe acel punct și ceri pacientului să tensioneze musculatura abdominală prin una din două metode:
   • Ridică capul de pe masă (chin-to-chest)
   • Efectuează ridicarea bilaterală a membrelor inferioare (straight leg raise)
3. Pasul 3 — Repalpezi în timp ce musculatura este contractată și compari intensitatea durerii.

Figura — Tehnica testului Carnett. Sursa: Yamada's Textbook of Gastroenterology

Interpretare

Când se aplică?

• Durere abdominală cronică recurentă fără cauză clară la investigații
• Suspiciune de sindroame ale peretelui abdominal:
  • Entrapment (captarea) nervului cutanat anterior
  • Sindroame miofasciale
  • Hematom de teacă a mușchiului drept abdominal
  • Sindromul „rib tip" (vârful coastei)
  • Durere la nivelul cicatricilor postoperatorii
• Durere pelvină cronică (utilizat de rutină în ginecologie)

Valoare clinică

• Dacă testul este pozitiv, o infiltrație locală cu anestezic local în punctul dureros poate fi atât diagnostică (confirmă originea parietală) cât și terapeutică.
• Util în special când durerea este bine localizată, iar examinările standard și imagistica nu au identificat o cauză viscerală.

Punctul solar — definiție și localizare

Ce înseamnă sensibilitatea la palpare în acest punct?

1. Patologie a structurilor retroperitoneale/epigastrice profunde

• Pancreatită (acută sau cronică) — corpul și coada pancreasului sunt retroperitoneale, în dreptul plexului celiac; durerea profundă epigastrică iradiantă „în bară" este caracteristică
• Ulcer gastric sau duodenal — sensibilitate epigastrică mediană la palpare profundă
• Anevrism de aortă abdominală — masă pulsatilă sensibilă pe linia mediană

2. Iritarea / compresia plexului celiac

• Procese inflamatorii pancreatice sau retroperitoneale
• Tumori pancreatice sau hepatice avansate (durere neuropatică prin invazie de plex — de unde și indicația pentru blocul de plex celiac în cancerele pancreatice)
• Gastrite severe, ulcere penetrante

3. Sensibilitate „funcțională" / distonie vegetativă

Cum se examinează corect

• Palpare profundă, cu 2–3 degete, pe linia mediană epigastrică
• Pacientul în decubit dorsal, genunchii ușor flexați (relaxarea musculaturii abdominale)
• Se apasă lent și progresiv spre posterior, spre coloana vertebrală
• Sensibilitate = durere la presiunea profundă, uneori cu iradiere posterioară (spre spate) sau laterală

Valoare clinică practică

• Grad A: una sau mai multe soluții de continuitate mucoase (mucosal breaks) < 5 mm, care nu se extind între vârfurile a două pliuri mucoase.
• Grad B: una sau mai multe soluții de continuitate mucoase > 5 mm, care nu se extind între vârfurile a două pliuri mucoase.
• Grad C: soluții de continuitate mucoase continue între vârfurile a ≥2 pliuri mucoase, dar care implică < 75% din circumferința esofagului.
• Grad D: soluții de continuitate mucoase care implică ≥ 75% din circumferința esofagului.

• Ok: hirtelen hasűri nyomásfokozódás, leggyakrabban erős öklendezés/hányás után (pl. alkohol, gastroenteritis).
• Tünet: vérhányás (hematemesis), néha fekete széklet.
• Különbség Boerhaave-hoz képest: Mallory-Weiss = többnyire csak nyálkahártya-sérülés; Boerhaave = teljes falrepedés (sokkal súlyosabb).
• Kezelés: sok eset spontán megáll; aktív vérzésnél endoszkópos vérzéscsillapítás (pl. klip, injekció, termokoaguláció), szükség szerint folyadék, PPI, transzfúzió.

• vastagbél alakjának, lefutásának vizsgálata
• szűkület, diverticulum, nagyobb polip vagy daganat gyanúja esetén tájékozódás

• egyszeres kontrasztos
• kettős kontrasztos (bárium + levegő), részletesebb nyálkahártya-kép