Az emésztőrendszer fizikális vizsgálata – Tanulási jegyzet

---

A vizsgálat sorrendje

1. Általános inspekció
2. Szájüreg vizsgálata
3. Has inspekciója
4. Has palpációja (felszínes → mély → szervek)
5. Sérv-nyílások vizsgálata
6. Külső nemi szervek vizsgálata
7. Has perkussziója
8. Auszkuláció
9. Rektális touché

---

1. ÁLTALÁNOS INSPEKCIÓ

Testhelyzet

Testsúly

• Elhízás → epekövesség
• Cachexia → GI/pancreas tumor

Egyéb jelek

• Hidratáltsági állapot (nyálkahártyák, bőr)
• Láz, általános állapot
• Izomatrófia – malnutrició késői jele; alkoholos krónikus májbetegségben
• Perifériás ödéma, icterus, sápadtság

---

Végtagok – Körmök

Végtagok – Tenyér

• Tenyérerythema („hepatikus tenyér") – krónikus májbetegség; thenar/hypothenar érintett
• Dupuytren-kontraktúra – tenyérfascia fibrózisa; 4–5. metacarpus felett indul; alkoholos májbetegség
• Sápadtság a tenyér ráncaiban – jelentős anaemia

Hepatikus tremor (asterixis)

Bőrvérzések

• Hepatocellularis lézió + koagulopathia
• Thrombocytopenia (hypersplenismus)
• Csontvelő-gátlás (krónikus alkohol)
• Petechiae = thrombocytopenia
• Excoriációk = pruritus → korai cholestasis jele

---

Arc vizsgálata

• Icterus = sclerák sárgulása
• Anaemia = kötőhártya sápadtsága
• Kayser–Fleischer-gyűrű = réz-lerakódás → Wilson-kór
• Xantelasma = lipid-felhalmozódás a szemek körül

• Glossitis – Fe, B12, folát hiány
• Macroglossia – amyloidosis, hypothyreosis, acromegalia, Down
• Leukoplakia – premalignuos (dohány, alkohol, rossz szájhigiénia)
• Geographicus nyelv – B2-hiány vagy normális variáns
• Candidiasis – immunszuppresszió, antibiotikum, Fe-hiány, diabetes

• Spider naevi – máj cirrhosis (felső törzsön)
• Gynaecomastia – alkoholos májbetegség, spironolacton, digoxin

---

2. HAS INSPEKCIÓJA

Beteg pozíciója

Has topográfiája

• 9 régió: jobb/bal hypochondrium, epigastrium, jobb/bal flank, mesogastrium, jobb/bal fossa iliaca, hypogastrium
• 4 negyede: jobb/bal felső és alsó negyed

Hegek és lokalizációjuk

Has fala – kóros elváltozások

• Navicularis retrakció – extrém cachexia
• Légzési mozgások hiánya – peritonitis
• Bőrszín:
  • Diffúz sárgaság = icterus
  • Cullen-jel (köldök körül) + Grey-Turner-jel (flankok) = retroperitonealis vérzés (akut pancreatitis!)
  • Violaszínű striák = Cushing-szindróma
  • Linea alba pigmentáció = Addison-kór
• Caput medusae (radiálisan a köldök felé futó vénák) = portalis hypertensio

Has alakja

• Általános protrúzió: elhízás, meteorismus, ascites, terhesség
• Lokális protrúzió: ciszták, sérvek, daganatok, megnagyobbodott máj/lép
• Köldök eversio – kiterjedt ascites; deprimáció – anasarca/elhízás

Peristalticus hullámok

---

3. HAS PALPÁCIÓJA

Alapelvek

• Fájdalmas oldal ellentétéről indítani
• Szisztematikus, bal fossa iliacától
• Teljes tenyér-felszínnel dolgozni
• 9 régiót felszínesen, majd mélyen tapintani
• Megfigyelni az arckifejezést

Felszínes palpáció

• Izomvédekező reakció (défense musculaire) = „deszkahas" → peritonitis (perforált ulcus, cholecystitis, perforált appendicitis)
• Rebound-érzékenység = peritonealis irritáció
• Crepitatio = subcutan emphysema / gázos gangraena

Mély palpáció

Az abdominalis régiók és szerveik

Fájdalmas pontok

Fájdalomkiváltó manőverek

---

4. HASI SZERVEK PALPÁCIÓJA

Máj

• Alkohol, jobbszívfél-elégtelenség
• Neoplasia (primer, metastasis, lymphoma, leucaemia)
• Krónikus májbetegség (! cirrhosis = kis, atrophiált máj!)
• Vírushepatitis, brucellosis, TBC
• Amyloidosis, haemochromatosis, biliaris obstrukció

Epehólyag

Lép

---

5. SÉRV-NYÍLÁSOK VIZSGÁLATA

Típusok

---

6. HAS PERKUSSZIÓJA

Cél

• Hasfal ellenállása és érzékenysége
• Megnagyobbodott szervek mérete
• Ascites kimutatása (eltolható tompultság, hullámjel)

Normális lelet

Timpania fokozódik

• Fokozott gáztartalom (ileus)
• Szabad levegő a hasüregben (pneumoperitoneum – perforáció!)

Tompultság

• Ascites (eltolható tompultság)
• Parenchymás szervek, tömör/folyadéktartalmú tumorok, teli húgyhólyag

Máj perkussziója

Lép perkussziója

---

7. HAS AUSZKULÁCIÓJA

Bélhangok

Érszörejek (auscultatio)

Peritoneum-súrlódási hang

---

Memotechnika – vizsgálati sorrend: Inspekció → Auszkuláció → Perkusszió → Palpáció (Ne zavarjuk meg előbb a bélhangokat!)

Az emésztőrendszer fizikális vizsgálata – Jegyzet

A vizsgálat sorrendje

1. Általános inspekció
2. Szájüreg vizsgálata
3. Has inspekciója
4. Has palpációja (felszínes → mély → szervek)
5. Sérv-nyílások vizsgálata
6. Külső nemi szervek vizsgálata
7. Has perkussziója
8. Auskultáció
9. Rektális touché

---

1. ÁLTALÁNOS INSPEKCIÓ

Testtartás/pozíció

• Mozdulatlan beteg → diffúz peritonitis
• Nyugtalan, sokat mozgó beteg → hasi kólika
• "Négykézlábas" pozíció → pancreatitis vagy pancreas-tumor

Testsúly / BMI

• Elhízás → epekőbetegség
• Cachexia → GI- vagy pancreas-tumor

Egyéb általános jelek

• Hidratáltság (nyálkahártyák, bőr), láz, általános állapot
• Izomsorvadás – késői malnutríció jele, alkoholos májbetegségben gyakori
• Perifériás ödéma
• Sárgaság (icterus)
• Sápadtság (pallor)

Végtagok

• Palmarerythema ("májas tenyér"): thenar és hypothenar foltos pirossága – krónikus májbetegség
• Dupuytren-kontraktúra: tenyéri fascia fibrosisa → 4-5. ujj hajlítási kontraktúrája → alkoholos májbetegség
• Anaemia: tenyéri redők sápadtsága → jelentős vérszegénység

Májtremor (asterixis)

Bőrvérzések

• Hepatocelluláris károsodás + coagulopathia
• Thrombocytopenia (hypersplenismus)
• Csontvelő-gátlás (pl. krónikus alkohol)
• Petechiae: pontvérzések, nyomásra nem halványulnak → thrombocytopenia
• Vakarási nyomok (excoriatiók): pruritusra utalnak → korai cholestasis egyetlen látható jele lehet

Acanthosis nigricans

---

2. ARC ÉS SZÁJÜREG

Szemek

• Icterus – sclerák sárgulása
• Anaemia – conjunctivák sápadtsága
• Kayser-Fleischer-gyűrű – sárgazöld pigmentgyűrű a cornea szélén → rézlerakódás, Wilson-kór
• Xanthelasmák – sárga lipidlerakódások szemek körül

Lehelet (halena)

Szájüreg

• Szegletgyulladás (stomatitis angularis): thiamin-, B12-, vashiány
• Circumoralis pigmentatio: Peutz-Jeghers-szindróma
• Telangiectasiák: Osler-Weber-Rendu-szindróma
• Íny: fekélyek (coeliakia, IBD, Behçet), hypertrophia (terhesség, phenytoin, leukaemia, C-vitamin-hiány)

Nyelv

• Glossitis: sima, erythemás duzzanat → Fe-, B12-, folsavhiány
• Macroglossia: amyloidosis, hypothyreosis, acromegalia, Down-szindróma
• Leukoplakia → precarcinomás elváltozás
• Geographicus nyelv: B2-vitamin-hiány vagy normálvariáns
• Orális candidiasis: fehér, lekaparható foltok → immunsuppressio, antibiotikum, vashiány, cukorbetegség

Nyak

• Nyaki és supraclavicularis nyirokcsomók tapintása
• Virchow-csomó (bal oldali supraclavicularis nyirokcsomó megduzzadása) = Troisier-jel → gyomorrák

Mellkas

• Spider naevusok: teleangiectasiás kapilláris laesiók a felső törzsön, arcon → cirrhosis
• Gynaecomastia: férfi emlőmirigy-fejlődés → alkoholos májbetegség, spironolacton, digoxin

---

3. HAS INSPEKCIÓJA

Betegpozíció

Has topográfiája

• 9 régió: jobb hypochondrium, epigastrium, bal hypochondrium; jobb flank, mesogastrium, bal flank; jobb fossa iliaca, hypogastrium, bal fossa iliaca
• 4 negyed: jobb/bal felső, jobb/bal alsó

Hegek

Hasfal

• Retractio ("naviculáris"): extrém cachexia, GI-tumor
• Kiemelkedés (xypho-pubicus sík felett): elhízás, meteorismus, terhesség, ascites
• Légzőmozgások hiánya hasfal szintjén → lokális vagy diffúz peritonitis
• Látható aorta-pulzáció: sovány beteg vagy aorta-aneurysma

Bőrszín

• Diffúz sárga → icterus
• Cullen-jel: köldök körüli ecchymosis → retroperitonealis vérzés (acut pancreatitis)
• Grey-Turner-jel: flankecchymosis → retroperitonealis vérzés
• Linea alba pigmentációja → Addison-kór
• Striae: halvány (gyors hasfali distensio: ascites, elhízás, terhesség) vs. lilás (Cushing-szindróma)

Vénás kollaterális keringés

• Caput medusae: vénák radiálisan a köldök felé → portocavalis kollaterális → portalis hypertensio
• Lateralis hasi vénák → cavocavalis kollaterális → portalis hypertensio

Has alakja

• Generalizált kiemelkedés: elhízás, meteorismus, ascites (pozíciótól függő alak), terhesség
• Lokális kiemelkedés: cysták, herniák, rectus diastasis, tumorok, megnagyobbodott máj/lép, teli hólyag
• Köldök eversio: kiterjedt ascites; depresszió: anasarca, extrém elhízás
• Perisztaltikus hullámok: pylorusstenosis vagy bélelzáródás (ileus) esetén láthatók
• Pulsatilis epigastrialis képlet: aorta-aneurysma

---

4. HAS PALPÁCIÓJA

• Legfontosabb vizsgálati módszer
• Kezdjük a nem fájdalmas oldalon
• Szisztematikusan, bal fossa iliacától, minden régión át
• Egész tenyérfelszínnel érintkezve
• Egy- vagy kétkezes technika
• Előbb felszínes, majd mély palpáció minden régióban
• Figyeljük az arcot fájdalomjelekre

Felszínes palpáció

• Ellenállás: nem tud relaxálni (neurovegetatív labilitas, szomszédos gyulladás pl. basalis pleuritis, diaphragmaticus szívinfarctus)
• Défense musculaire ("fahas"): involuntáris izomvédekezés → lokális/diffúz peritonitis (perforált ulcus, cholecystitis, perforált appendicitis) + bőrhyperaesthesia
• Megvastagodott fal: elhízás, vastag izomzat
• Oedemás fal: anasarca (súlyos szívelégtelenség)
• Subcut képletek: hegek, lipomák, fibromák
• Crepitatio: subcut emphysema, gázos gangraena
• Herniák: szabad (nyomásra redukálható) vs. fixált/incarcerata (nem redukálható, fájdalmas)
• Bőrhyperaesthesia: peritonitis, az érintett szervnek megfelelő területen

Mély palpáció

Has régiói és vetületeik

Fájdalmas pontok

Fájdalmat provokáló manőverek

---

5. HASI SZERVEK PALPÁCIÓJA

Máj

1. Kezdés jobb fossa iliacából
2. Enyhe nyomás + mély belégzés kérése
3. Ujjhegyek kraniálisan haladnak, máj caudálisan süllyed
4. Ha nem tapintható: 1-2 cm-t feljebb, megismételni
5. "Akasztás-technika": hajlított ujjak a bordaív alatt, vizsgáló craniálisan ül

• Alkohol, jobb szívfél-/congestiv szívelégtelenség
• Neoplasia (primer rák, metastasis, myeloproliferativ betegség, leukaemia, lymphoma)
• Krónikus májbetegség (!cirrhosis = kis, sorvadt máj!)
• Infekciók (acut vírusos hepatitis, brucellosis, TBC)
• Amyloidosis, haemochromatosis, biliaris obstructio

Epehólyag

• Courvoisier-jel: fájdalmatlan, körte alakú, distendált epehólyag + icterus → pancreas-fejrák
• Murphy-jel: fájdalom mély palpációra a jobb bordaív és medioclavicularis vonal metszéspontján + belégzési megállás → acut cholecystitis

Lép

---

6. SÉRV-NYÍLÁSOK VIZSGÁLATA

• Inguinalis: bél/omentum a canalis inguin.-on át
• Femoralis: bél/omentum a canalis femoralis-on át
• Umbilicalis/paraumbilicalis: köldök körüli defektuson át
• Epigastralis: linea alba-n át, köldök felett
• Obturatoria: canalis obturatorius-on át (idős, multiparás nők)
• Perinealis: kismedencei diaphragmán át (ritka)
• Eventratio: korábbi műtéti heg mentén

---

7. HAS PERKUSSZIÓJA

• Fokozott gáztartalom a bélben (ileus)
• Szabad levegő a hasüregben (pneumoperitoneum) → perforált gyomor/duodenum/bél; laparoscopia után

• Cysták, tumorok, teli húgyhólyag felett
• Ascites: desplacálható mattság + hullámjel (signe du flot)

---

8. HAS AUSCULTÁCIÓJA

• Peritoneumdörzszörej: gyulladt peritoneumlemezek súrlódása (légzéssel szinkron) → hepatocelluláris carcinoma, hepaticus abscessus, percutan biopszia utáni állapot, hepaticus/splenicis infarctus
• Cruveilhier-Baumgarten-szindróma: v. umbilicalis recanalisatiója (cirrhosis, hepaticus vénák aplasia) → hallható zörej a köldök felett
• Karcpróba ("scratch test"): sztetoszkóp a máj felszínén, párhuzamos vonalak mentén "karcol" → a hangminőség megváltozásakor a máj széle jelölhető