Akut kolesistitis

Kórélettan

Klinikai kép

Murphy-jel

Definíció: A jobb bordaív alá nyomva a beteg belégzés közben hirtelen abbahagyja a légzést, mert a fájdalom erősen fokozódik – ez a Murphy-jel pozitív.

• Akut kolesisztitiszre specifikus fizikális vizsgálati jel
• Bailey & Love (p. 1265) szerint: "In acute cholecystitis the right upper quadrant tenderness is exacerbated during inspiration by palpation in the right subcostal region (Murphy's sign)."
• Az ultrahangos Murphy-jel (a transzducer nyomására kiváltott fájdalom pontosan az epehólyag felett) még specifikusabb és érzékenyebb

Diagnózis

1. Hirtelen kezdetű JFQ-érzékenység
2. Láz
3. Leukocytosis

• Hasi ultrahang – elsővonalbeli vizsgálat; epekövek 90–95%-ban láthatók, epehólyagfal-megvastagodás, perikolecisztikus folyadék
• HIDA-szcintigráfia – ha az ultrahang nem egyértelmű; epehólyag nem töltődik fel = cisztikus ductus-elzáródás

Lehetséges szövődmények (Bailey & Love, p. 1265)

• Empyema – az epehólyag gennyel telik meg
• Gangréna és perforáció → lokalizált peritonitis
• Mucocele – a cisztikus ductus teljes elzáródásakor az epe felszívódik, nyák termelődik

Kezelés alapjai

• Konzervatív: i.v. folyadék, analgetikum, antibiotikum (gram-negatív + anaerob fedés)
• Definitív: laparoszkópos kolecisztektómia – akutan (24–72 órán belül) vagy az akut epizód után elektívan

Akut kolesistitis

Klinikai kép

Murphy-jel

"In acute cholecystitis the right upper quadrant tenderness is exacerbated during inspiration by palpation in the right subcostal region (Murphy's sign)." — Bailey & Love's Surgery, 28th Ed., p. 1265

Diagnózis

• Hasi ultrahang – elsővonalbeli; epekövek 90–95%-ban láthatók, epehólyagfal-megvastagodás, perikolecisztikus folyadék (Harrison's, p. 9674)
• HIDA-szcintigráfia – ha az ultrahang nem egyértelmű; az epehólyag nem töltődik fel = cisztikus ductus-elzáródás

Szövődmények (Bailey & Love, p. 1265)

• Empyema – az epehólyag gennyel telik meg
• Gangréna + perforáció → lokalizált peritonitis
• Mucocele – epe felszívódása után nyák termelődik

Kezelés

1. Konzervatív: i.v. folyadék, analgetikum, antibiotikum (gram-negatív + anaerob fedés)
2. Definitív: laparoszkópos kolecisztektómia – akutan (24–72 órán belül) vagy elektívan az akut epizód után

McBurney-, Morris- és Lanz-pont

McBurney-pont

"The seat of greatest pain has been very exactly between an inch and a half and two inches from the anterior spinous process of the ilium on a straight line drawn from that process to the umbilicus." — McBurney, 1889 (Bailey & Love, p. 119)

Morris-pont

Lanz-pont

Összefoglalás

Appendicitis fizikális vizsgálati manőverek

1. Blumberg-manőver (rebound tenderness / peritoneális ütközési fájdalom)

1. Lassan, mélyen benyomja a vizsgáló kezét a hasba (általában a jobb alsó quadransban)
2. Hirtelen elengedi a nyomást
3. Pozitív: az elengedéskor a fájdalom erősebbé válik, mint a nyomás alatt

Harrison's (p. 566) figyelmeztet: a klasszikus hirtelen elengedés kegyetlen és szükségtelen. Ugyanez az információ nyerhető finom perkusszióval vagy a beteg köhögtetésével – ezek kíméletesebb és pontosabb módszerek.

2. Mandel-féle csengő manőver (kopogtatásos érzékenység)

3. Javorski–Lapinsky-manőver (psoas-jel / psoasmanőver)

• A beteg bal oldalára fektet
• A jobb csípőt passzívan hátrafeszítik (hyperextensio) – ez megfeszíti az iliopsoas izmot
• Alternatíva: a beteg bal oldalon fekve aktívan emeli a jobb lábát egyenesen, a vizsgáló ellenállást fejt ki

4. Rovsing-manőver

"Gentle pressure in the left lower quadrant may elicit pain in the right lower quadrant if the appendix is located there. This is Rovsing's sign." — Harrison's, p. 9187

Összefoglalás

Abdomenul „batracian" (burtă de broască)

Cauza principală: Ascita

• În ortostatism → abdomen proeminent inferior, cu aspect „în obuz"
• În decubit dorsal → lichidul se deplasează lateral → flancuri bombate, abdomen central aplatizat = aspectul batracian

• Matitate deplasabilă (shifting dullness) – matitatea la percuție se deplasează când pacientul se întoarce pe o parte
• Undă de fluid (fluid wave) – impuls transmis prin lichidul peritoneal
• Flancuri bombate (bulging flanks)

A doua cauză: Sindromul Prune Belly (Eagle-Barrett)

1. Absența musculaturii abdominale → aspect batracian
2. Malformații ale tractului urinar
3. Criptorhidie bilaterală

Rezumat

Erb-pont

Mit hallgatunk itt?

• Magas frekvenciájú, fúvó, decrescendo diasztolés zörej
• Közvetlenül a 2. szívhang (A2) után kezdődik, és a diasztolé során fokozatosan halkuló jellegű

"The murmur of chronic AR is typically a high-pitched, blowing, decrescendo diastolic murmur, heard best in the third intercostal space along the left sternal border." — Harrison's, p. 7330

Auskultációs technika

• A beteg felül, előre dől
• Kilégzés végén visszatartja a lélegzetét
• A sztetoszkóp membránját (diafragmáját) használjuk (magas frekvencia)

Miért éppen itt?

Összefoglalás

Technika

1. A vizsgáló lassan, fokozatosan nyomja be a kezét a jobb alsó quadransba (McBurney-pont felett)
2. Néhány másodpercig tartja a nyomást
3. Majd hirtelen elengedi
4. Pozitív: az elengedés pillanatában a fájdalom erősebbé válik, mint a nyomás alatt volt

Fontos megjegyzések