Akut kolesistitis

Kórélettan

Klinikai kép

Murphy-jel

Definíció: A jobb bordaív alá nyomva a beteg belégzés közben hirtelen abbahagyja a légzést, mert a fájdalom erősen fokozódik – ez a Murphy-jel pozitív.

• Akut kolesisztitiszre specifikus fizikális vizsgálati jel
• Bailey & Love (p. 1265) szerint: "In acute cholecystitis the right upper quadrant tenderness is exacerbated during inspiration by palpation in the right subcostal region (Murphy's sign)."
• Az ultrahangos Murphy-jel (a transzducer nyomására kiváltott fájdalom pontosan az epehólyag felett) még specifikusabb és érzékenyebb

Diagnózis

1. Hirtelen kezdetű JFQ-érzékenység
2. Láz
3. Leukocytosis

• Hasi ultrahang – elsővonalbeli vizsgálat; epekövek 90–95%-ban láthatók, epehólyagfal-megvastagodás, perikolecisztikus folyadék
• HIDA-szcintigráfia – ha az ultrahang nem egyértelmű; epehólyag nem töltődik fel = cisztikus ductus-elzáródás

Lehetséges szövődmények (Bailey & Love, p. 1265)

• Empyema – az epehólyag gennyel telik meg
• Gangréna és perforáció → lokalizált peritonitis
• Mucocele – a cisztikus ductus teljes elzáródásakor az epe felszívódik, nyák termelődik

Kezelés alapjai

• Konzervatív: i.v. folyadék, analgetikum, antibiotikum (gram-negatív + anaerob fedés)
• Definitív: laparoszkópos kolecisztektómia – akutan (24–72 órán belül) vagy az akut epizód után elektívan

Akut kolesistitis

Klinikai kép

Murphy-jel

"In acute cholecystitis the right upper quadrant tenderness is exacerbated during inspiration by palpation in the right subcostal region (Murphy's sign)." — Bailey & Love's Surgery, 28th Ed., p. 1265

Diagnózis

• Hasi ultrahang – elsővonalbeli; epekövek 90–95%-ban láthatók, epehólyagfal-megvastagodás, perikolecisztikus folyadék (Harrison's, p. 9674)
• HIDA-szcintigráfia – ha az ultrahang nem egyértelmű; az epehólyag nem töltődik fel = cisztikus ductus-elzáródás

Szövődmények (Bailey & Love, p. 1265)

• Empyema – az epehólyag gennyel telik meg
• Gangréna + perforáció → lokalizált peritonitis
• Mucocele – epe felszívódása után nyák termelődik

Kezelés

1. Konzervatív: i.v. folyadék, analgetikum, antibiotikum (gram-negatív + anaerob fedés)
2. Definitív: laparoszkópos kolecisztektómia – akutan (24–72 órán belül) vagy elektívan az akut epizód után

McBurney-, Morris- és Lanz-pont

McBurney-pont

"The seat of greatest pain has been very exactly between an inch and a half and two inches from the anterior spinous process of the ilium on a straight line drawn from that process to the umbilicus." — McBurney, 1889 (Bailey & Love, p. 119)

Morris-pont

Lanz-pont

Összefoglalás

Appendicitis fizikális vizsgálati manőverek

1. Blumberg-manőver (rebound tenderness / peritoneális ütközési fájdalom)

1. Lassan, mélyen benyomja a vizsgáló kezét a hasba (általában a jobb alsó quadransban)
2. Hirtelen elengedi a nyomást
3. Pozitív: az elengedéskor a fájdalom erősebbé válik, mint a nyomás alatt

Harrison's (p. 566) figyelmeztet: a klasszikus hirtelen elengedés kegyetlen és szükségtelen. Ugyanez az információ nyerhető finom perkusszióval vagy a beteg köhögtetésével – ezek kíméletesebb és pontosabb módszerek.

2. Mandel-féle csengő manőver (kopogtatásos érzékenység)

3. Javorski–Lapinsky-manőver (psoas-jel / psoasmanőver)

• A beteg bal oldalára fektet
• A jobb csípőt passzívan hátrafeszítik (hyperextensio) – ez megfeszíti az iliopsoas izmot
• Alternatíva: a beteg bal oldalon fekve aktívan emeli a jobb lábát egyenesen, a vizsgáló ellenállást fejt ki

4. Rovsing-manőver

"Gentle pressure in the left lower quadrant may elicit pain in the right lower quadrant if the appendix is located there. This is Rovsing's sign." — Harrison's, p. 9187

Összefoglalás

Abdomenul „batracian" (burtă de broască)

Cauza principală: Ascita

• În ortostatism → abdomen proeminent inferior, cu aspect „în obuz"
• În decubit dorsal → lichidul se deplasează lateral → flancuri bombate, abdomen central aplatizat = aspectul batracian

• Matitate deplasabilă (shifting dullness) – matitatea la percuție se deplasează când pacientul se întoarce pe o parte
• Undă de fluid (fluid wave) – impuls transmis prin lichidul peritoneal
• Flancuri bombate (bulging flanks)

A doua cauză: Sindromul Prune Belly (Eagle-Barrett)

1. Absența musculaturii abdominale → aspect batracian
2. Malformații ale tractului urinar
3. Criptorhidie bilaterală

Rezumat

Erb-pont

Mit hallgatunk itt?

• Magas frekvenciájú, fúvó, decrescendo diasztolés zörej
• Közvetlenül a 2. szívhang (A2) után kezdődik, és a diasztolé során fokozatosan halkuló jellegű

"The murmur of chronic AR is typically a high-pitched, blowing, decrescendo diastolic murmur, heard best in the third intercostal space along the left sternal border." — Harrison's, p. 7330

Auskultációs technika

• A beteg felül, előre dől
• Kilégzés végén visszatartja a lélegzetét
• A sztetoszkóp membránját (diafragmáját) használjuk (magas frekvencia)

Miért éppen itt?

Összefoglalás

Technika

1. A vizsgáló lassan, fokozatosan nyomja be a kezét a jobb alsó quadransba (McBurney-pont felett)
2. Néhány másodpercig tartja a nyomást
3. Majd hirtelen elengedi
4. Pozitív: az elengedés pillanatában a fájdalom erősebbé válik, mint a nyomás alatt volt

Fontos megjegyzések

A HIV eredete és terjedése

Eredet

• A HIV-1 a közép-afrikai csimpánzokban (Pan troglodytes troglodytes) élő SIVcpz-ből ered
• A HIV-2 a nyugat-afrikai koromképű mangábé majmokban (Cercocebus atys) élő SIVsmm-ből ered

Hogyan terjedt el globálisan?

• Kinshasa (akkori Léopoldville) volt a kiindulópont: nagy városközpont, vasúthálózat, kereskedelmi útvonalak
• Prostitúció, nem sterilizált tűk (gyarmati kori oltási kampányok) gyorsították a terjedést

• Haiti-ból érkező munkások vitték be a vírust Afrikából
• Innen jutott el az Egyesült Államokba az 1970-es években

• 1981-ben azonosították először az USA-ban (Los Angelesben, homoszexuális férfiaknál)
• 1983-ban Montagnier és Barré-Sinoussi izolálta a vírust (Nobel-díj 2008)
• Gyors globális terjedés főleg:
  • Szexuális úton (különösen védtelen anális és vaginális szex)
  • Vér útján (közös tűhasználat, vérátömlesztés)
  • Anya-gyermek (szülés, szoptatás)

Átviteli utak összefoglalva

Jelenlegi helyzet

• Kb. 39 millió ember él HIV-vel világszerte (WHO, 2023)
• Sub-szaharai Afrika viseli a terhek ~2/3-át
• ARV (antiretrovirális) terápiával ma már krónikus, kezelhető betegség – a vírus nem gyógyítható, de elnyomható (nem kimutatható vírusterhelés = nem fertőző)

Carcinom scuamos de col uterin – Diagnostic și diagnostic diferențial

Ce este?

Patogenezie

• Fumat (activ și pasiv) – accelerează progresia CIN la pacientele HPV 16/18 pozitive
• Imunosupresie (HIV)
• Parteneri sexuali multipli, debut sexual precoce
• Multiparitate

Diagnostic

1. Clinic

• Simptome precoce: asimptomatică (de unde importanța screeningului)
• Simptome avansate:
  • Metroragie (sângerare intermenstruală sau postcoitală)
  • Leucoree sero-sangvinolentă, fetidă
  • Dureri pelvine
  • Disurie, hematurie (invazie vezicală)
  • Rectroragie (invazie rectală)

2. Screening – Testul Babeș-Papanicolaou (Pap smear)

• Recoltare din zona de transformare
• Detectează modificări citologice (celule atipice scuamoase)
• Clasificare: ASCUS → LSIL → HSIL → carcinom

3. Colposcopie + Biopsie

• Standard de aur pentru diagnostic
• Colposcopia vizualizează leziunile după aplicare de acid acetic (zone albe = acetoalbe) sau Lugol
• Biopsia confirmă histologic tipul și gradul

4. Stagiere (FIGO)

• Stadiul I: limitat la col
• Stadiul II: extindere dincolo de col, fără perete pelvin
• Stadiul III: perete pelvin / 1/3 inferioară vagin / hidronefroză
• Stadiul IV: vezică, rect sau metastaze la distanță

5. Investigații suplimentare

• RMN pelvin – extindere locală
• CT torace-abdomen-pelvis – ganglioni, metastaze
• PET-CT – stadializare avansată
• Cistoscopie / rectoscopie – stadii avansate

Diagnostic diferențial – De ce?

Tratament (principii)

Vaccinul HPV (Gardasil, Cervarix) a redus dramatic incidența în regiunile cu acoperire vaccinală ridicată și rămâne cel mai eficient instrument de prevenție primară. (Immunotherapy for Gynecologic Cancer, p. 7)

De ce hernia hiatală cauzează BRGE?

Mecanismul normal anti-reflux

1. Sfincterul esofagian inferior (SEI/LES) – tonus muscular intrinsec
2. Diafragma crurală – compresie externă asupra esofagului la nivelul hiatusului diafragmatic

Ce se întâmplă în hernia hiatală?

"Three dominant mechanisms of esophagogastric junction incompetence are recognized: (1) transient LES relaxations, (2) LES hypotension, or (3) anatomic distortion of the esophagogastric junction inclusive of hiatal hernia." — Harrison's, p. 8870

Mecanisme specifice prin care hernia hiatală produce BRGE

Tipuri de hernie hiatală și relația cu BRGE

Consecințe ale BRGE cronice din hernie hiatală

1. Esofagită erozivă
2. Esofag Barrett – metaplazie intestinală a mucoasei esofagiene
3. Adenocarcinom esofagian – complicație pe termen lung
4. Stricturi esofagiene

Rezumat

Fibroadenom mamar – Cauze și complicații

Ce este?

"A fibroadenoma is the most common cause of a breast lump in women aged 15–25 years. It arises from hyperplasia of a lobule and usually grows to 2–3 cm in size. It is surrounded by a well-defined capsule." — Bailey & Love, p. 943

Cauze și factori de risc

Caracteristici clinice

• Nodul ferm, mobil, bine delimitat, nedureros – clasic descris ca „șoarece de sân" (alunecă sub degete)
• Suprafață netedă, consistență cauciucată
• De obicei unic, dar poate fi multiplu (10–15% din cazuri)
• Nu se modifică cu ciclul menstrual (spre deosebire de chistul fibrocistic)

Complicații

Diagnostic

1. Triada „triple assessment":
   • Examen clinic
   • Ecografie (prima linie la <35 ani) sau mamografie (>35 ani)
   • Biopsie core-needle – dacă vârsta >25 ani sau caracteristici atipice

Bailey & Love (p. 943): un fibroadenom tipic clinic confirmat ecografic poate fi urmărit fără biopsie la pacientele sub 25 ani fără caracteristici atipice.

Tratament