Foaie de Observație – Formulări Standard

APARATUL CARDIOVASCULAR

✅ Fiziologic

Cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri. AV = 72/min, TA = 120/80 mmHg. Puls periferic prezent bilateral, simetric, amplu, regulat. Fără edeme declive. Fără turgescență jugulară. Șoc apexian în spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară stângă.

❌ Patologic – exemple frecvente

Cord mărit clinic, șoc apexian deplasat lateral (sp. VI LMC stg.). Zgomote cardiace asurzite, ritm de galop (Z3 prezent). Suflu sistolic gr. II/VI la apex. AV = 95/min, TA = 100/65 mmHg. Puls periferic slab. Edeme gambiere cu godeu bilateral. Turgescență jugulară prezentă la 45°. Reflux hepatojugular pozitiv.

Zgomote cardiace ritmice, Z2 accentuat în focarul aortic. TA = 170/100 mmHg, AV = 80/min. Fără edeme.

Zgomote cardiace aritme, inegale ca intensitate. AV = 110/min neregulat, deficit de puls prezent. TA = 130/85 mmHg. Fără edeme.

Suflu sistolic gr. III/VI cu maxim în focarul mitral, cu iradiere în axilă. Freamăt catar prezent. Zgomote cardiace ritmice. AV = 78/min.

APARATUL DIGESTIV

✅ Fiziologic

Abdomen suplu, nedureros spontan și la palpare, participă la mișcările respiratorii. Fără apărare musculară, fără contractură. Peristaltism prezent, normal. Tranzit intestinal prezent pentru gaze și materii fecale. Scaun normal calitativ și cantitativ. Fără greață, vărsături. Fără meteorism.

❌ Patologic – exemple frecvente

Abdomen imobil cu respirația, contractat difuz ("abdomen de lemn"). Durere spontană și la palpare generalizată. Semnul Blumberg pozitiv. Semnul Rowsing pozitiv. Peristaltism absent (ileus). Greață și vărsături prezente.

Abdomen destins, meteorism important. Zgomote hidroaerice exacerbate. Tranzit intestinal absent pentru gaze și materii fecale. Vărsături fecaloide. Durere colicativă periombilicală.

Durere epigastrică spontană, accentuată la palpare, ritmată de mese. Fără apărare. Greață prezentă. Tranzit prezent.

Tranzit intestinal diminuat, ultimul scaun acum 3 zile. Abdomen ușor meteoristic, sensibil difuz. Peristaltism prezent, diminuat.

FICAT, SPLINĂ ȘI CĂI BILIARE

✅ Fiziologic

Ficat în limite normale, nedureros la palpare, margine inferioară palpabilă sub rebordul costal cu 1 cm, consistență normală, suprafață netedă. Manevra Murphy negativă. Splina nepalpabilă, loja splenică liberă. Matitate hepatică prezentă, normală (8–12 cm pe LMC dreaptă). Fără icter sclerotegumentar. Fără ascită clinică.

❌ Patologic – exemple frecvente

Ficat mărit, palpabil la X cm sub rebordul costal drept, marginea inferioară nedureroasă / dureroasă, consistență fermă / dură, suprafață neregulată / nodulară. Matitate hepatică crescută (X cm pe LMC dreaptă).

Manevra Murphy pozitivă (durere vie la palparea în hipocondrul drept în inspir profund). Durere vie în hipocondrul drept spontan și la palpare profundă. Semnul Courvoisier-Terrier absent/prezent. Fără icter.

Icter sclerotegumentar prezent, moderat. Prurit cutanat prezent. Manevra Murphy negativă. Vezica biliară palpabilă (semnul Courvoisier-Terrier pozitiv – sugerează obstrucție neoplazică). Scaun decolorat, urini hipercrome.

Splina palpabilă la X cm sub rebordul costal stâng, consistență elastică / fermă, nedureroasă / dureroasă. Manevra de decubit lateral drept pozitivă. Matitate splenică extinsă. (Context: hipertensiune portală / hemopatie / infecție.)

Abdomen destins, cu flancare plinătate în flancuri. Matitate deplasabilă cu decubitul prezentă. Semnul valului pozitiv (în ascita abundentă). Circulație colaterală tip porto-cav prezentă pe flancuri.

Sfaturi practice